【SP的培训】护理问诊标准化病人应用案例-脑梗死案例

前言：

为帮助全国医科院校、医疗机构、SP会员单位和教学基地的医护教学人员及时获取更多学习信息，CSPC将不断提供优秀的医学文章精品汇编供大家参阅。以下是我们推荐的文章汇编之一：

1.知识层面

（1）识别共济失调临床表现及体征；

（2）根据案例，说出引起共济失调的原因。

2．技能层面  运用正确的体格检查方法，为患者进行。

（1）脑神经检查；

（2）协调与平衡功能检查；

（3）腱反射检查；

（4）指鼻试验；

（5）跟-膝-胫实验；

（6）快复轮替动作；

（7）闭目难立征检查；

（8）运动功能评估：姿势和步态；

3．态度层面  运用恰当的技巧与患者进行沟通，表现出良好的职业素养，注意遮挡，保护患者隐私。

1．表演

（1）忠实剧本；

（2）平卧位，诉头晕，言语含糊；

（3）面部表情：急病面容；

（4）肢体语言：右侧肢体乏力，移动抬举困难。

2．对学生的表现进行准确的点评

（1）衣着、肢体语言是否得体；

（2）关爱患者，进行有效沟通，避免使用医学术语；

（3）操作过程时注重患者感受，操作前、操作中向患者解释相关的步骤、指导患者配合的方法并告知可能出现的不适和处理措施。注意保护患者隐私和安全。操作后，正确的告知患者体格检查的结果。

姓名：刘勇         床号：11床          年龄：61岁         

性别：男     职业：退休          文化程度：高中

主  诉：突起头晕伴恶心、呕吐3h。

现病史：患者在3h前，无明显诱因突起头晕、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，闭目卧床休息时，头晕感缓解，无视物旋转、头痛，无耳鸣，无神志不清，无发热，无大小便失禁，无肢体活动障碍，今为求诊治，遂入我院。起病来，未进食，二便正常。

既往史：既往有“高血压病”病史，一直口服硝苯地平降压治疗，血压控制不详，有2次“脑梗死”病史，遗留右侧肢体乏力、言语含糊后遗症，生活能够自理。否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史，无药物过敏史，无手术外伤史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：无吸烟饮酒史，无毒品接触史。

婚育史：适龄结婚，爱人及子女体健。

家族史：家族中无特殊遗传病史及类似病史可询。

入院体格检查：T：36.3℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：181/88mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，检查合作，自动体位，急性面容，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心率 92次/分，律齐，未及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及肿大，双下肢无浮肿。

专科检查：双眼球各方向运动自如，无复视。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接、间接对光反射均灵敏。双侧颞肌、咀嚼肌对称无萎缩，张口无偏斜，咬合有力。颜面部触觉、痛觉、冷热觉两侧对称存在，角膜反射正常存在。双侧额纹对称，闭目有力，鼻唇沟无变浅，口角无偏斜，鼓腮无漏气，舌前2/3味觉存在。听力未见异常，右利手。左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧肢体肌力约4+级，肌张力正常，未见肌束震颤，未见不自主运动，指鼻试验、指指试验、轮替试验及跟膝胫试验均阳性，Romberg征阳性。

实验室检查：白细胞计数12.4×109mmol/L，血红蛋白153g/L，血小板计数131 ×109mmol/L，中性粒细胞百分率92.4%，丙氨酸氨基转移酶8U/L，门冬氨酸氨基转移酶21U/L， AST/ALT比值2.63，总蛋白67.3 g/L，白蛋白42.3g/L，葡萄糖7.35mmol/L，甘油三脂1.9mmol/L。

辅助检查：头部CT示：1.双侧基底核区腔隙性梗死并软化灶。2.左侧额叶软化灶。3.脑白质疏松。4.脑萎缩。头颅MRI：1.右侧小脑半球梗死（急性）。2.双侧基底核区腔隙性梗死并软化灶形成。3.脑干区及左侧额叶软化灶。4.脑白质病变。5.脑萎缩。6.右侧小脑下动脉及左侧大脑前动脉闭塞可能。7.右侧椎动脉纤细。8.右侧上颌窦积液。

初步诊断：1.眩晕查因：脑梗死；

2.高血压病；

3.脑梗死后遗症期。

1.生命体征的测量。  

2.共济失调检查 指鼻试验、跟-膝-胫实验、快复轮替动作、闭目难立征检查

3.协调与平衡功能检查 视诊患者在站立、坐位和行走时是否能静态维持、动态维持和抵抗轻外力作用维持平衡；判断有无协调障碍、平衡障碍，发现影响因素，预测可能发生跌倒的危险性。

4.姿势和步态  患者卧坐立和行走的姿势，观察起步抬足、落足、步幅、步基、方向、节律、停步和协调动作。