【SP的培训】护理问诊标准化病人应用案例

前言:

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脑梗死案例
 

  【情境发生地点】 神经内科

 
 
【学习目标】

1.知识层面

(1)识别共济失调临床表现及体征;

(2)根据案例,说出引起共济失调的原因。

2.技能层面  运用正确的体格检查方法,为患者进行。

(1)脑神经检查;

(2)协调与平衡功能检查;

(3)腱反射检查;

(4)指鼻试验;

(5)跟-膝-胫实验;

(6)快复轮替动作;

(7)闭目难立征检查;

(8)运动功能评估:姿势和步态;

3.态度层面  运用恰当的技巧与患者进行沟通,表现出良好的职业素养,注意遮挡,保护患者隐私。

 

 
【对标准化患者要求】

1.表演

(1)忠实剧本;

(2)平卧位,诉头晕,言语含糊;

(3)面部表情:急病面容;

(4)肢体语言:右侧肢体乏力,移动抬举困难。

2.对学生的表现进行准确的点评

(1)衣着、肢体语言是否得体;

(2)关爱患者,进行有效沟通,避免使用医学术语;

(3)操作过程时注重患者感受,操作前、操作中向患者解释相关的步骤、指导患者配合的方法并告知可能出现的不适和处理措施。注意保护患者隐私和安全。操作后,正确的告知患者体格检查的结果。

 

 
【病例摘要】

姓名:刘勇         床号:11床          年龄:61岁         

性别:男     职业:退休          文化程度:高中

主  诉:突起头晕伴恶心、呕吐3h。

 

现病史:患者在3h前,无明显诱因突起头晕、恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡色液体,闭目卧床休息时,头晕感缓解,无视物旋转、头痛,无耳鸣,无神志不清,无发热,无大小便失禁,无肢体活动障碍,今为求诊治,遂入我院。起病来,未进食,二便正常。

 

既往史:既往有“高血压病”病史,一直口服硝苯地平降压治疗,血压控制不详,有2次“脑梗死”病史,遗留右侧肢体乏力、言语含糊后遗症,生活能够自理。否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史,无药物过敏史,无手术外伤史,无输血史,预防接种史不详。

个人史:无吸烟饮酒史,无毒品接触史。

 

婚育史:适龄结婚,爱人及子女体健。

 

家族史:家族中无特殊遗传病史及类似病史可询。

 

入院体格检查:T:36.3℃,P:66次/分,R:20次/分,BP:181/88mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,检查合作,自动体位,急性面容,全身皮肤巩膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未及肿大,双肺呼吸音清,未及干湿罗音,心率 92次/分,律齐,未及杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及肿大,双下肢无浮肿。

 

专科检查:双眼球各方向运动自如,无复视。双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,直接、间接对光反射均灵敏。双侧颞肌、咀嚼肌对称无萎缩,张口无偏斜,咬合有力。颜面部触觉、痛觉、冷热觉两侧对称存在,角膜反射正常存在。双侧额纹对称,闭目有力,鼻唇沟无变浅,口角无偏斜,鼓腮无漏气,舌前2/3味觉存在。听力未见异常,右利手。左侧肢体肌力、肌张力正常,右侧肢体肌力约4+级,肌张力正常,未见肌束震颤,未见不自主运动,指鼻试验、指指试验、轮替试验及跟膝胫试验均阳性,Romberg征阳性。

 

实验室检查:白细胞计数12.4×109mmol/L,血红蛋白153g/L,血小板计数131 ×109mmol/L,中性粒细胞百分率92.4%,丙氨酸氨基转移酶8U/L,门冬氨酸氨基转移酶21U/L, AST/ALT比值2.63,总蛋白67.3 g/L,白蛋白42.3g/L,葡萄糖7.35mmol/L,甘油三脂1.9mmol/L。

 

辅助检查:头部CT示:1.双侧基底核区腔隙性梗死并软化灶。2.左侧额叶软化灶。3.脑白质疏松。4.脑萎缩。头颅MRI:1.右侧小脑半球梗死(急性)。2.双侧基底核区腔隙性梗死并软化灶形成。3.脑干区及左侧额叶软化灶。4.脑白质病变。5.脑萎缩。6.右侧小脑下动脉及左侧大脑前动脉闭塞可能。7.右侧椎动脉纤细。8.右侧上颌窦积液。

 

初步诊断:1.眩晕查因:脑梗死;

2.高血压病;

3.脑梗死后遗症期。

 
【重点体格检查项目】

1.生命体征的测量。  

2.共济失调检查 指鼻试验、跟-膝-胫实验、快复轮替动作、闭目难立征检查

3.协调与平衡功能检查 视诊患者在站立、坐位和行走时是否能静态维持、动态维持和抵抗轻外力作用维持平衡;判断有无协调障碍、平衡障碍,发现影响因素,预测可能发生跌倒的危险性。

4.姿势和步态  患者卧坐立和行走的姿势,观察起步抬足、落足、步幅、步基、方向、节律、停步和协调动作。

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
站点:共济失调

学生姓名:

内容检核表:

(以上文章节选自《标准化病人培训实用教程》;

主编:绳 宇   潘 慧      

CSPC向原作致敬!)

 
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创建时间:2022-08-29 17:19