【SP项目的培训】护理问诊SP应用案例--支气管扩张案例
前言：
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支气管扩张案例
【情境发生地】呼吸内科病房
【学习目标】
1.知识层面
（1）能识别支气管扩张患者痰液的性质、量；
（2）知晓促进痰液排出及引流的方法。
2．技能层面
（1）能正确评估支气管扩张患者痰液的性质、量，并正确记录；
（2）能为大量痰液患者进行胸部叩击排痰；
（3）能为患者制定正确的咳嗽、咳痰护理措施。
3．态度层面
（1）尊重患者，注意保护患者隐私；
（2）能理解患者的苦恼，耐心解释与安慰患者，给予其关怀感。
【对标准化病人要求】
1．表演
（1）忠实于剧本；
（2）患者咳嗽，咳大量脓痰，病程前后已经有1个半月，排痰效果不佳；
（3）面部表情：苦恼，情绪低落；
（4）肢体语言：半卧位床上休息，咳嗽时一手按住胸部，一手拿纸捂住口，双眉紧皱。
2．对学生的表现进行点评
（1）衣着、肢体语言是否得体；
（2）对患者的称呼是否合适，第一次与患者沟通时是否能让患者产生信任感，沟通是否有效；
（3）对痰液的评估中问诊是否全面，评估是否正确，记录是否正确；
（4）对患者进行胸部叩击操作程序是否清楚、叩击方法是否正确，力量是否适中，有无漏项、错误项及不足项；
（5）为大量痰液患者制定的护理措施正确、可行、有效；
（6）操作中是否注意关注了患者感受与病情变化；
（7）操作中是否注意与患者进行沟通，是否进行了人文关怀。
【病例摘要】
姓名：王某 床号：41床 年龄：43岁
性别：女 职业：商场售货员 文化程度：高中
主诉：咳嗽、咳痰7年，再发1个半月，加重1周。
现病史：患者1个半月前因感冒后开始出现咳嗽、咳痰症状，自服头孢类抗生素及沐舒坦半月，症状略有减轻，1周前开始出现咳嗽、咳痰症状加重，影响睡眠，痰液开始转为脓痰，量约150ml，门诊X线胸片示：肺纹理增多、增粗，排列紊乱；双肺均可见支气管囊状扩张，门诊以”支气管扩张”收治入院。入院查体：T：37.8℃,P：88次／分，R：19次／分, BP:124/71mmHg，神志清楚，咳嗽，咳脓性痰，无咯血。双肺可闻及广泛干湿啰音，以湿性啰音为主。血常规示白细胞12.4×109/L,中性粒细胞0.74×109/L，红细胞3.9×1012/L，血红蛋白100g/L，凝血功能正常。肝功能、血生化无明显异常。
既往史：患者15年前曾行剖宫产术，10年前曾患过肺炎住院，已愈。否认有高血压、糖尿病及传染病史。
过敏史：无。
个人史：无吸烟饮酒史，无毒品接触史。
医疗诊断：支气管扩张
医嘱：
1.高热量高维生素易消化饮食；
2.胸部物理排痰1次/天；
3.0.9%氯化钠10ml+沐舒坦30mg雾化吸入；
4.0.9%氯化钠100ml+头孢曲松2.0 静脉滴注，1次/12小时。
【护理技能】
1. 对该患者咳嗽、咳痰情况进行护理评估与记录；
2. 为患者进行胸部叩击物理排痰；
3. 请为该患者大量咳痰问题制定护理措施。
第一站点：咳嗽、咳痰的护理评估
学生姓名：
内容检核表：
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检查项目 |
正确操作 |
未实施该操作 |
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1. 操作者介绍自己的姓名、职务或职责 |
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2. 操作者询问患者的姓名、核对床号、姓名及住院号 |
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3. 操作者介绍操作目的 |
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4. 操作者获得了患者的同意与配合 |
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5. 询问咳嗽发生的急缓、出现及持续时间：非急性咳嗽，1个半月前出现，持续1个半月，加重1周 |
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6. 询问引起患者咳嗽的诱因：感冒 |
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7. 询问咳嗽的性质（干性、湿性）：湿性 |
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8. 评估咳嗽有无伴随异常声音（如金属音调、嘶哑音）：无 |
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9. 询问咳嗽发生与时间、体位关系：全天均间断咳，清晨及夜间更剧，影响睡眠 |
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10. 询问与评估患者咳嗽伴随症状（有无发热、胸痛、呼吸困难等）：咳嗽伴发热 |
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11. 实地观察患者痰液颜色、性质、气味，有无肉眼异物：黄色脓性痰，无异物、腥臭味 |
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12. 询问患者24h痰量;150ml |
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13. 评估患者心理社会反应：苦恼、情绪烦燥 |
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14. 评估患者全身情况：生命体征及意识状态、营养状态与体位（有无强迫体位）、皮肤粘膜有无发绀、多汗、脱水；双肺呼吸运动是否对称:无 |
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15. 评估全面、正确 |
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16. 问诊中采用的语言通俗易懂 |
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17. 评估过程中注意保护患者的隐私、关爱患者 |
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18. 记录及时、准确 |
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19. 评估记录整齐、清晰 |
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第二站点：胸部叩击
学生姓名：
内容检核表：
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检查项目 |
正确操作 |
未实施该操作 |
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1. 操作者介绍自己的姓名、职务或职责 |
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2. 操作者询问患者的姓名、核对床号、姓名及住院号 |
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3. 操作者介绍操作目的 |
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4. 操作者获得了患者的同意与配合 |
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5. 向患者确认进餐时间，选择在餐后2h或餐前30min进行叩击排痰 |
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6. 操作者：洗手；备齐用物：用物准备：听诊器 、血压计、痰盅、漱口水、治疗碗、吸管、纸巾、治疗车等 |
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7. 携用物至病人床边，再次核对患者及腕带信息 |
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8. 评估患者病情、咳嗽能力、耐受能力：生命体征是否稳定，有无禁忌症（气胸、肋骨骨折、病理性骨折史、咯血、低血压、肺水肿），能否自主咳嗽 ‚评估患者双肺呼吸音与痰鸣音，X光胸片 ‚患者心理状态与合作能力 听诊肺部：听诊部位：前胸部为锁骨上窝，锁骨中线上、中、下部，腋前线上、下部和腋中线上、下部，左右两侧。背部听诊为腋后线上、下部，肩胛间区上、下部，肩胛下区内外部 |
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9. 确认患者生命体征稳定、无禁忌症，明确了病变部位。 |
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10. 摆体位：侧卧或坐位 |
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11..叩击者两手的手指指腹并拢，掌指关节屈曲，使掌侧呈杯状，利用腕关节活动， 迅速而有节律地叩击胸壁，叩击时按支气管走向由外周向中央扣击，从下往上，由外至内，频率120－180次/分。感染部位着重叩击，每一肺叶叩击1~3min，总叩击时间以5~15min为宜。叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜，边叩击边鼓励患者有效咳嗽 |
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12. 边叩击边鼓励患者有效咳嗽 |
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13. 叩击时注意观察患者病情变化，询问患者有无不适 |
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14. 咳痰后协助患者进行面部清洁、做好口腔护理、洗手 |
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15. 排痰后再次对感染的肺部听诊； |
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16. 再次测量患者生命体征 |
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17. 帮助患者取舒适体位 |
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18. 分类处理用物 |
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19. 洗手，记录 |
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20. 操作中叩击方法正确，力量适中 |
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21. 叩击时避开乳房、心脏、骨突部位（如脊椎、肩胛骨、胸骨）及衣服拉链、纽扣处。 |
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22. 叩击中是否保护了患者隐私 |
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第三站点：咳嗽、咳痰的护理措施
学生姓名：
内容检核表：
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检查项目 |
正确操作 |
未实施该操作 |
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1. 观察患者咳嗽、咳痰情况，记录痰液的颜色、性质、量、气味 |
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2. 提供安静、舒适环境，病房通风良好，空气清新，温度维持在18-20℃，湿度50-60% |
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3. 为患者取舒适体位如半坐位或坐位，以利于排痰与呼吸 |
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4. 补充充足水分，每日饮水量1.5-2L，以利于保持呼吸道黏膜湿润及稀释痰液 |
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5. 指导患者有效咳嗽 |
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6. 遵医嘱给予气道雾化吸入 |
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7. 遵医嘱给予患者胸部叩击 |
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8. 病情许可条件下给予体位引流，体位引流时护士专人守护。 |
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9. 遵医嘱给予抗生素及祛痰药治疗，观察药物不良反应。 |
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10. 护理措施全面、正确 |
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11. 护理措施有效，可行，符合患者病情（本患者神志清楚，有咳嗽能力，配合度好，不宜采取机械吸痰） |
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