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SP脚本

冠心病病例与脚本

2017-04-17      查看:248次      评论:0条      来源:SP教指委


病例简介:

52岁,男性,某公司经理,因心窝部疼痛20天来诊    

生命体征: 体温:36℃    脉搏:72次/分  呼吸:16次/分    血压:130/90mmHg(1733/12kpa)

病历:

一、患者的一般情况:  

1.张X X

2.年龄:52岁  

3.性别:男

二、主诉:

间断性心窝部疼痛20天

三、现病史:

20天前开始间断出现心窝部疼痛,较剧烈,呈压迫性痛伴有紧缩感,不放散,1~2 天发作一次,持续3~5分钟。多于工作劳累、饱餐或情绪激动时发作,休息可使 疼痛在5—10分钟内缓解。心窝部疼痛时有轻度恶心,伴有窒息感,但无呕吐。近 5天来因工作繁忙,心窝部疼痛逐渐加重,每日发作2~3次,每次持续10—15分 钟,休息15分钟疼痛才能逐渐缓解。发病以来无发热及咳嗽,亦无返酸及嗳气, 食欲好,睡眠不佳,易疲劳,二便正常。

四、过去史:

30年前下乡时患“胃病”有时服用胃舒平等。近20多年来一直未复发。平素健康 状况良好,无肝炎、结核病史。无药物过敏史。无高血压,糖尿病病史。目前末服用 特殊药物。

五、个人史:

出生于沈阳市,大学毕业后从事商业工作,经济状况良。吸烟20年,每天1/2~l 包。近7年来经常饮酒,每次饮2~3瓶啤酒。

六、婚姻史:

已婚,妻子身体健康,有一22岁孩子健康。

七、家族史:

母亲身体健康。父亲曾患“高血压”  15年,2年前因脑血管意外去业。有一弟 弟健康。

八、查体:

体位:仰卧位发育正常,营养良好,表情自如,神志清晰。口唇及甲床无发钳.无颈静脉怒 张。胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5助 间锁骨中线稍内侧0.5cm处。心前区未触及震颤。叩诊心浊音界不大,听诊心率: 72次/分,律整。各瓣膜听诊区均未听到杂音及心包摩擦音。腹部稍膨隆,柔软, 全腹无压痛及肌紧张,肝、牌不大。四肢活动自如,双下肢无浮肿。


标准化病人剧本:

医生:您好,我叫王丽红,是五年级医学生,现从事实习医生工作。请问您的姓名? 

患者:很高兴见到您,我叫张斌。

医生:张先生,现在我想了解一下您的病情,请您告诉我,今天来,您感觉哪儿不舒服?

患者:我感觉有时心窝部疼痛(指痛的地方)。 

医生:您第一次感到疼痛是什么时候? 

患者:从20天前开始,逐渐加重。

医生:请告诉我,您发病时的情况,疼痛象什么样?

患者:哦,太糟了,每次疼痛时象是有一块石头压在心窝上似的,有发紧的感觉, 不敢活动,伴有窒息感,持续5~10分钟左右才能好转。 

医生:请告诉我,您心窝疼痛时,其他地方有无疼痛呢? 

患者:没有。

医生:您过去曾有过类似的情况吗? 

患者:不,从来没有。

医生:您能想起引起疼痛的一些原因吗?

患者:我体会多在工作劳累、会餐、情绪激动时发生。

医生:什么情况下可使疼痛减轻呢? 

患者:休息 。

医生:你能想到诱发疼痛的因素吗?

患者:不太清楚,但近一个月来工作较忙,尤其是最近5天,会议多,应酬多,得不到很好休息。

医生:您认为这种疼痛加重了吗?

患者:是的,开始半个月l~2天发生1次3次,持续10一15分钟。尤其是最近5天,会议多,应酬较多,得不持续3—5分钟,最近5天,1天内发作2一3次,持续10—15分钟。

医生:请告诉我,当您心窝疼痛时,还有其他的不好感觉吗?

患者:有时轻度恶心¨疼痛消失就好了。

医生:有过呕吐、返酸、发热吗?

患者:没有。

医生:您的饮食情况怎么样?

患者:我认为还很好,只是应酬较多进食多时易发病,其他没有什么不好的感觉。

医生:您的睡眠怎么样?

患者:过去还算好,每天能睡6~8小时,但近来因为心窝部疼痛时常发生,有些心烦,睡眠不太好。

医生:您对有些事感到过担心吗?到医院看过医生吗?

患者:我只是担心这个病是什么,是否很严重,但因工作忙,一直没有及时到医 院检查。今天是抽时间到这儿的。

医生:这个病影响您的工作吗?对您的日常生活有什么影响吗?

患者:我虽然心烦,但还能应付,基本上能完成工作。因担心发病,而且最近易 疲劳所以回家后,就很少活动了。

医生:您的大小便情况如何?

患者:我认为还可以,没有什么特别。

医生:因为这是我们第一次会面,我想了解您过去的健康情况。

患者:好的。

医生:您过去的健康情况总的来说怎么样?

患者:还很好。只是30年前下乡时患过“胃病”但近20多年一直未复发。

医生:您曾经住过院或做过什么手术吗?

患者:没有。

医生:您对什么东西过敏吗?

患者:不。   

医生:您正在服用什么药吗?

患者:没有。

医生:您出生在什么地方?到过哪些地方长久居住过?

患者:我出生在沈阳市,我30年前曾下乡到铁岭县居住4年。

医生:您有什么特殊嗜好吗?比如烟酒方面?

患者:吸烟、饮酒。

医生:吸烟多长时间了,每日吸几支?

患者:吸烟20年,每天1/2~1包。

医生:饮洒多长时间?经常性吗?饮酒量多少?

患者:饮酒7年,经常性,每次2~3瓶啤酒。

医生:结婚了吗?

患者:是的,结婚已26年了。

医生:有孩子吗?    。

患者:有一22岁男孩健康。

医生:妻子身体如何?

患者:很好。    ‘

医生:您的父母还健在吗?

患者:母亲健在。

医生:家里人得过什么疾病?例如心脏病、高血压、癌症、肝脏疾病、结核、糖尿病等。

患者:我父亲有高血压15年,2年前因脑血管意外而去世。

医生:您有兄弟姐妹吗?

患者:我有一个弟弟,身体状况很好。

医生:下面我要提出一些问题,请告诉我您是否有这些方面的问题?

患者:好的。

医生:您有过心脏病吗?有过心律不齐?

患者:没有。

医生:有过呼吸困难吗?有过气短?有过咳嗽?

患者:没有。

医生:有过消化系统问题吗?有过返酸?有过暖气?有过腹胀?

患者:没有。

医生:有过腹泻或便秘吗?

患者:没有。

医生:我认为您这次来看病,主要是因20天来间断出现心窝部疼痛,劳累、激动 时易发生而休息后可缓解,近5天病情加重,发作频繁,您看是这样吗?

患者:是的。

医生:有关您的健康还有没有别的问题?我们遗漏了什么吗?

患者:我认为你们没有遗漏任何问题。   

医生:我们已谈了许多有关您的情况,您还有什么问题吗?

患者:您认为我得了什么病?我还应该做哪些检查。

医生:我想我们应该进行体格检查以及有关的各项检查,然后进一步向您说明诊治问题,行吗?

患者:可以,非常感谢您,我真的想知道我得了什么病。


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评论

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