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SP脚本

神经系统病例与脚本

2017-04-17      查看:196次      评论:0条      来源:SP教指委


病历简介:

患者,男,55岁,突发左侧肢体无力3天。

患者3天前晨起后发现左侧肢体无力,活动不灵活,不能参加劳动,但可以持轻物及缓慢行走,生活可自理,无发热,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无言语障碍,无饮水呛咳,无大小便障碍,无意识不清,未在意,在家休息。第二天发现左侧肢体无力症状加重,左手不能抬起持物,亦不能站立、行走,在当地诊所就诊,考虑脑梗死,予以口服阿司匹林以及输液治疗(具体用药不详),症状无改善。今日到我院就诊。发病以来,精神可,饮食、睡眠正常,大小便正常。既往有“高血压”病史5年,未服药治疗。无糖尿病、冠心病、脑血管病等病史。无肝炎、结核病史。无药物过敏史。出生于滨州市,一直务农。吸烟30年,20支/天。无酗酒史。婚姻史:已婚,妻子身体健康,育一子一女,体健。母亲身体健康。父亲曾患“高血压、心脏病”病史,2年前因“心脏病”去世。有一弟弟、一妹妹,身

体健康。查体:T36.7℃,P76次/分,R19次/分,BP 140/98mmHg,神志清楚,言语流利,左侧鼻唇沟变浅,双额纹等深,伸舌偏左,左侧上、下肢肌力2级,肌张力增高,腱反射活跃,左侧Babinski sign 阳性,左侧偏身浅感觉减退,余查体未见异常。

初步诊断:脑血栓形成


脑梗死脚本

医生:您好,我是XXX大夫,是神经内科的专科医生。首先我想知道一下您的姓名?

患者:我叫XXX。

医生:多大年纪了?

患者:55岁。

医生:干什么工作?

患者:在家务农。

医生:您是因为哪里不舒服来看病啊?

患者:左边的手脚没劲,不能走路。

医生:从发病到现在,有多长时间了?

患者:有三天了。

医生:刚发病时,是在上午还是下午?

患者:早上,起床的时候发现左边的手脚不灵活,穿衣服费劲。

医生:能拿东西、走路吗?

患者:刚发病的时候还行,能自己上厕所,就是不能干活。

医生:除了左侧肢体无力外,还有其他不舒服吗?譬如:有没有头疼、头晕、恶心、呕吐、看东西重影、喝水呛等等?

患者:没有,就是手脚不听使唤,能吃能喝,没什么不舒服。

医生:您发病的前一天有什么不舒服吗?譬如:发烧、拉肚子、很劳累等等。

患者:没有。

医生:发病当天找医生看了吗?

患者:没有,想到自己还能动,认为休息休息就好了。

医生:以后症状有变化吗?

患者:当天一直那样,不好不坏。第二天起床的时候加重了,左边手脚抬不起来,自己穿不上衣服,也站不起来了。

医生:还有其他不舒服吗?

患者:没有,就是左边的手脚动不了。

医生:看医生了吗?

患者:看了,我们村的大夫说是脑血栓。让我吃了阿司匹林,还打针输液了。

医生:输液用了什么药啊?

患者:大夫没说,我也看不懂。

医生:输液时有什么不舒服吗?  

患者:输液的时候倒是没有什么感觉,但没见好。

医生:今天病情有变化吗?

患者:今天和昨天差不多。自己不放心,这不来医院了。

医生:这几天您吃饭怎么样?

患者:还好,这病倒不影响吃饭。

医生:夜间睡觉好吗?

患者:可以。

医生:这几天您大小便正常吗?

患者:和平常一样,挺正常的。

医生:以前有什么其他的病吗?

患者:我一直身体很好,家里的主要劳动力。就是这4、5年,血压有点高。

医生:您的血压经常测量吗?最高多少?

患者:有时候去卫生室测测,也没有什么感觉,不经常测。有的时候最高到了160,大多都

在150左右。

医生:服用降压药了吗?

患者:没有。

医生:您有没有糖尿病、高血脂、冠心病的病史?

患者:没有,一直也没查过。

医生∶以前得过肝炎、肺结核等等这样的传染病吗?

患者∶没有。

医生∶以前做过什么手术?输过血吗?

患者∶没有。

医生∶您以前受过伤吗?

患者∶没有。

医生∶您对什么药物过敏吗?譬如青霉素等等。

患者∶没有,平常很少吃药。以前感冒,曾经打过青霉素,不过敏。

医生∶您对什么吃的东西过敏吗?譬如海鲜、蚕蛹等等 患者∶吃过,不过敏。

医生∶小时候打过疫苗吗?

患者∶那时候太小了,不记得了。

医生∶您抽烟吗?

患者:抽。

医生∶抽烟多少年了?平均一下,估计每天抽多少?

患者∶我从20多岁就抽烟,这不,有30多年了。差不多1天1包,有事的时候抽的多点。

医生∶想过戒烟吗?

患者∶现在得病了,得戒了。

医生∶对,一定得戒烟了,吸烟是脑梗死的高危因素。您喝酒吗?

患者∶偶尔喝点,有客人的时候,平常自己不喝。

医生∶一次您能喝多少?平均一周能喝几次?

患者∶酒量不行,也就是小半斤。平常很少喝,也就是过年、过节,来个客人的时候喝点。

医生:那您结婚多久了?

患者:已经30年了。

医生:您爱人身体好吗?

患者:她身体挺好的。

医生:您有几个孩子?

患者:两个,一个男孩,一个女孩,都成家了。

医生:您父母身体怎么样?

患者:我父亲已经去世2年了,老母亲还在。

医生:您父亲是因为什么病去世的?

患者:也是高血压,心脏不好。没到医院人就不行了。

医生:您母亲身体好吧?

患者:还可以,快80了,能自己照顾自己,也没什么病。

医生:您兄弟姐妹几个?他们有什么病吗?

患者:3个,我是老大,还有一个弟弟,一个妹妹,他们身体都挺好的,没有高血压病。

医生:好的,您的情况我都了解了,下一步就确定您的治疗检查方案。您安心在这里养病,有什么情况及时通知我们。

患者:恩,好的。谢谢您医生!

医生:不用谢,再见!

患者:再见!




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