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支气管哮喘病例

2017-03-16      查看:312次      评论:0条      来源:网络

标准化病人培训剧本


一:病人介绍


病人:***,男,16岁。

主要叙述:喘气,伴咳嗽,咳痰1周。

现病史:病人于1周前因空调冷气刺激后出现喘气,伴咳嗽,咳少量白色粘液样痰,有时感觉胸闷,胸痛,伴头痛,流涕,打喷嚏,延后不适,无发热,无盗汗,乏力。在外院门诊治疗(具体用药不详)后症状无明显缓解,今为求进一步诊治来我院就诊,门诊以“支气管哮喘;过敏性鼻炎收入院。

起病以来:6岁时患有哮喘,每年发作1-2次,近一年来发作次数增多,本月已发作两次,先后用药后缓解。有过敏性鼻炎病史4年。家族中有青霉素过敏史。否认肝炎,结核病史,无手术,外伤史,无输血史,疫苗接种史不详。

个人史:出生于***,现在长居住于***,现就读于***高中,无烟酒吸烟史:无毒品接触史。

婚姻史:未婚,未患过影响生育的疾病。

家族史:无家族性遗传病及传染病人密切接触史;父亲体健,母亲体健康。

体格检查:BP124/71mmHG,R20次/分,P98/分,T36.5”C.病人神清,精神欠佳,营养状况中等,体型偏瘦,步入病房,检查合作.全身皮肤,黏膜无黄染,无瘀斑及瘀点.浅表淋巴结未触及肿大,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存在.咽充血,扁桃体无肿大.劲软,气管居中.双侧胸廓对称无畸形,胸骨无压痛.双肺可闻及少量哮鸣音,双中肺可闻及少量湿性挫音.心前区无隆,未触及震颤,心率98次/分,律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音.腹软.全腹无压痛,反跳痛,肝脾肋下未及,未闻及肠鸣音,四肢肌力,肌张力正常,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿.


初步诊断:1:支气管哮喘;2:过敏性鼻炎.


二:标准化病人培训剧本


  医生:您好,我是医科大学*年纪的实习学生,现在来了解一下你的病情,希望您能配合一下.

  病人:好的.

  医生:请问您的姓名,今年多大?

  病人:我叫***,今年16岁.

  医生:你觉的哪里不舒服?

  病人:我喘不过气来,还有点干咳.

  医生:你这个情况是从是什么时候开始的?

  病人:大概10年前就开始了.

  医生:能说一下当时的情况吗?

  病人:当时是着凉后出现的,喘不过来气,感觉呼吸困难.

  医生:还有其他不舒服吗?

  病人:还有点咳嗽.

  医生:有痰吗?

  病人:多少干咳,咳少量的白痰.

  医生:喘息,咳嗽什么时候厉害,早晨,中午还是晚上?

  病人:晚上厉害一些.

  医生:有没有咳醒的情况?

  病人:有.

  医生:当时发烧吗?

  病人:没有.

  医生:还有没有其他不舒服的吗?

  病人:还流清水样鼻涕,打喷嚏。

  医生:当时到医院检查过吗?

  病人:没有。

  医生:当时治疗过没有?

  病人:用了点消炎药,过几天就好了。

  医生:什么药名,还记得吗?

  病人:记不清了。

  医生:后来又发生过这种情况吗?

  病人:经常发生。

  医生:一般在什么季节发生?

  病人:春天、秋天及换季的时候容易发作一些。

  医生:晚上发作过吗?

  病人:从4年前开始晚上有发作。

  医生:晚上发作多还是白天发作多?

  病人:一般都在夜间和清晨发作或加剧。

  医生:晚上发作时能不能平躺睡觉?

  病人:不能。

  医生:还有别的什么情况下容易发作吗?

  病人:有时受凉后也发作。

  医生:还有其他别的原因会导致发作吗?

  病人:闻到烟味时有发作。有两次发作与吃虾有关。

  医生:每次都经过治疗症状才控制吗?

  病人:有的时候不管它,自已也能好。

  医生:病情一直是这样的吗?有没有什么变化?

  病人:大概4年前加重了。

  医生:请你说一下加重的表现。

  病人:以前大约半年左右发作2~3次,每次两三个小时就好了。4年前开始几乎每周都要发作,有时得半天才好,喘的讲话都困难。

  医生:发作时有没有听到“吼吼”的声音?

  病人:有时有。

  医生:发作时有没有伴咳嗽、咳痰?

  病人:有时候咳嗽,干咳为主,有时候咳白色泡沫痰。

  医生:没发病时,你感到活动后喘不上气来吗?

  病人:没有。

  医生:腿脚肿过没有?

  病人:没有。

  医生:发病期间治疗过没有?

病人:用过消炎药,氨茶碱还有其他一些药。

   医生:效果怎么样?

   病人:刚开始效果还可以,慢慢地效果就差了。

   医生:后来又用过什么药?

   病人:后来要加地塞米松才能缓解。

   医生:做过什么检查吗?

   病人:一年前医生让我做胸片,检查肺功能和过敏原。

   医生:有什么问题吗?

   病人:当时医生说胸片是正常的,肺功能是小气道病变,当时医生还让我做                   了支气管激发试验。

   医生:结果怎么样?

   病人:当时医生说我得了支气管哮喘,还对粉尘螨、屋坐螨、海鲜等过敏,建议我长期用药。

   医生:用了些什么药?

   病人:舒利迭(沙美特罗替卡松粉吸人剂),还有可必特(复方异丙托溴铵气雾剂)。

   医生:你是怎么用的?

   病人:当时医生让我每天吸2次舒利迭,当有症状时喷两次可必特气雾剂,同时还进行脱敏治疗。

   医生:效果怎么样?

   病人:发作明显减少了,最近半年没有明显发作了。

   医生:你坚持治疗了吗?

   病人:我坚持了一段时间。

   医生:你坚持了多长时间?

   病人:我坚持打了半年脱敏针,因为时间紧张,就没有打了,最近一个月,                   我自己感觉很好,就把舒利迭也停了。

   医生:后来还拍过X线片或者做过肺功能检查没有?

   病人:做过,但是不知道结果了。

   医生:这一次是怎么开始的?

   病人:不知道,可能是感冒了,开始有点流鼻涕,打喷嚏,还有点咳嗽。

   医生:有几天了?

   病人:有4天了。

   医生:发烧吗?

  病人:没有。

  医生:这次发病你能平躺吗?

  病人:重的时候不能。

  医生:出汗多吗?

  病人:喘得厉害的时候,出汗比较多。

  医生:能和别人正常交谈吗?

  病人:喘得厉害的时候,说话接不过气来。

  医生:什么时候厉害一些?

   病人:不清楚,晚上要多些。

   医生:咳嗽有痰吗?

   病人:很少,有点儿白黏痰。

   医生:心慌吗?

   病人:没有。

   医生:有没有睡到半夜被憋醒,必须坐起来?

   病人:没有。

   医生:还有其他不舒服吗?

   病人:没有了。

   医生:这次你用药了吗?

   病人:在外面打了点滴,同时还用了可必特喷雾剂治疗。

   医生:打的是什么药物?

   病人:不清楚。

   医生:效果怎么样?

   病人:不好。

   医生:我已经大致了解了你的病情,最近精神怎么样?

   病人:比以前差一些。

   医生:吃饭睡觉怎么样?

   病人:都还行。

   医生:大小便都还好吧?

   病人:都还正常。

   医生:体力没有什么变化?

   病人:比原来明显要差。

   医生:体重有没有改交?

   病人:没什么变化。

   医生:过去身体怎么样?

   病人:在得这个病之前还可以。

  医生:你有高血压吗?

  病人:没有。

  医生:你有心脏病吗?

  病人:不知道,没检查过。

  医生:请问你以前做过手术吗?

  病人:没有。

  医生:受过外伤吗?

  病人:没有。

  医生:你有没有什么药物或者食物过敏吗?

  病人:我们家族对青霉素过敏,我还对海鲜过敏。

   医生:平时抽烟吗?

   病人:不抽烟。

   医生:你喝酒吗?

   病人:偶尔喝一点啤酒。

   医生:请问你最近去过外地吗?

   病人:没有。

   医生:你家里其他人父母、兄弟姐妹身体好吗?

   病人:我妈妈也有气喘的毛病,但是没有看过。

   医生:你还有其他什么不舒服吗?

   病人:没有了。

   医生:请你把门诊病历给我看看。

   病人:好的。

   医生:我大概看了一下你的情况,现在,我要给你做个体格检查,请配合一                   下。

   病人:行。

   医生:根据目前的情况考虑,你可能患了“支气管哮喘”,但还不能确诊,还不能排除其他疾病,需要做些检查,比如X线片、肺功能、心电图,有可能还要进行支气管舒张试验,以指导你今后的治疗。

   病人:好的。

   医生:我会尽快安排。谢谢你的合作。


三、评分项目

(一)重点问诊内容评分项目(40分)


1.检查者介绍自己的姓名。(1分)


2.主诉:反复发作性喘息。(2分)


3.持续时间:10年。(1分)


4 . 多在春秋季或换季及受凉后发生。(2分)


5 . 诱发因素。(1分)


6 . 缓解因素。(1分)


7 . 夜间出现喘息,严重时不能平卧,但无咳粉红色泡沫痰。(2分)


8 . 无夜间阵发性呼吸困难。(2分)


9 . 最初用氨茶碱可以缓解。(2分)


10 . 后来加用地塞米松才能缓解。(2分)


11 . 使用“舒利迭”及脱敏治疗后效果。(2分)


12 . 喘息的伴随症状:发热等。(2分)


13 . 起病后的诊治经过:检查项目及结果。(2分)


14 . 病人精神、进食、睡眠状况。(1分)


15 . 询问大小便情况。(1分)


16 . 询问病人体力、体重改变情况。(1分)


17 . 询问既往病史。(2分)


18 . 询问病人手术、外伤、输血史。(1分)


19 . 询问药物或者食物过敏史。(2分)


20 . 询问烟酒史。(1分)


21 . 询问疫区接触史。(1分)


22 . 询问婚育、家族史。(2分)


23 . 索要门诊资料或病历。(2分)


24 . 与病人或家属讨论可能的诊断。(2分)


25 . 与病人或家属讨论下一步要做的检查和初步处理意见。(2分)


(二)重点问诊技巧评分项目(20分)


1 . 问诊的开始、中间和结束清楚明了,开始先自我介绍,讲明自己问诊的作用,能系统地询问一系列问诊内容(包括主诉、现病史、过去史等)。(1分)


2 . 虽然收集资料时,不必严格地按症状出现先后提问,但能获得足够资料以便按时间顺序口述或写出主诉、现病史及有关症状。(1分)


3 . 由一个方面转向另一个方面的时候,会用过渡性语言,提问恰当、解释清楚,以确保病人提供有关的和必要的信息。(1分)


4 . 允许有必要的停顿(如在回顾思虑时),有意的沉默可激励病人提供其他的有关信息,或者可使病人道出敏感的问题。(1分)


5 . 诘难性提问常使病人产生防御心理,不宜使用。(1分)


6 . 不用医学名词或术语提问,如果使用术语,应向病人解释。(1分)


7 . 诱导性提问是一种能为病人提供带倾向性的、特定答案的提问方式,问题的措辞已暗示了理想的答案,这种提问应避免。(1分)


8 . 系统回顾时,最好仅总结阳性发现。(1分)


9 . 核实其他一些情况,包括饮酒史、吸烟史、兴奋药品和咖啡因服用史,以及过敏史。(1分)


10 . 衣冠整洁并包括头发、手和指甲,文明礼貌,病人感到温暖亲切。(1分)


11 . 重要的友好举止还包括语音、面部表情和不偏不倚的语言暗示。(1分)


12 . 交流中断断续续给一些赞扬性肯定或反馈。(1分)


13 . 能引出病人对疾病的看法,包括对病因的担心和对诊断的理解,特别要启发诱导出隐藏的忧虑。(1分)


14 . 能询问家庭情况,也谈疾病和治疗对病人本身及家庭成员生活方式和自我形象的影响,并适当讨论其结果。(1分)


15 . 关心病人现有的自助来源和帮助,包括个人、家庭和工作单位以及支持和帮助的可靠性。(1分)


16 . 询问者应判断病人最感兴趣的,想要知道的信息量及每次应给予的量,从而为他提供适当的信息、指导和(可能的话)提供教育材料。(1分)


17 . 应用仔细而巧妙的方法有意识地检查病人是否理解,包括诊断、治疗或者措施。(1分)


18 . 当无法回答病人的问题或意见时,能承认自己经验不足,并立即积极设法查找档案。(1分)


19 . 鼓励病人对正在讨论的内容提问,并给予病人提出其他问题甚至与本次谈话外观问题的机会,在问诊结束时进行。(1分)


20 . 问诊结束时,以结束语暗示问诊结束,充分说明询问者的作用、义务;对病人的要求,希望和今后计划,如下次的交谈或随访的时间。(1分)  


(三)重点体格检查内容评分项目(25分)


1.检查当着病人的面洗手或者说明已洗过手。(1分)


2. 测量体温、脉搏、呼吸、血压。(3分)


3.观察口唇有无发绀,皮肤、粘膜有无黄染及发绀a(l分)


4. 触诊浅表淋巴结。(1分)


5.检查颈静脉。(1分)


6.检查口腔黏膜、扁桃体有无肿大。(1分)


7.观察胸部外形、对称性、皮肤和Ⅱ乎u及运动。(1乡})


8.检查双侧呼吸动度。(1分)


9.检查双肺触觉语颤,(1分)


10.检查有无胸膜摩擦感。(1分)


11 . .叩诊双侧肺尖、前胸、侧胸。(1分)


12.叩诊双侧肺下界、双侧肺下界移动度。(1分)


13. 听诊双侧肺尖、前胸、侧胸,最少每侧6个部位。(1分)


14. 触诊心尖搏动。(1分)



15. 在左胸第5肋间叩诊心脏浊音界。(1分)


16.心脏听诊。(1分


17. 触诊腹部有无压痛。(1分)


18. 触诊肝、胆囊。(1分)


19. 肝颈静脉回流征。(1分)


20.检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛。(1分)


21 . 检查肋脊角有无扣击痛。(1分)


22 . 检查双下肢是否会水肿。(1分)


23 . 神经系统检查。(1分)


(四)查体技巧评分项目


1 . 根据假设的诊断(可能性),进行有顺序的重点体格检查。(2分)


2 . 按局部视、触、叩、听顺序的原则,认真仔细地检查肺部、心脏。(2分)


3 . 手法正确规范。(2分)


4 . 先检查水银柱是否在“0”点,肘部置于心脏同一水平(卧位、坐位)。(1分)


5 . 一定要注意叩诊手法、叩击以后,叩诊扳指应立即离开叩诊部位。每个叩诊部位叩击两次。注意叩诊节奏。(1分)


6 . 必须牢记两侧对比叩诊。(1分)


7 . 牢记正常(异常)呼吸音的正确解剖部位。(1分)


8 . 听诊时必须温暖听诊器胸件,注意房间温度。(1分)


9 . 检查熟练。(2分)


10 . 检查中注意与病人进行交谈。(2分)




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