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SP师资

标准病人应用病例编写

2017-09-06      查看:90次      评论:0条      来源:SP教指委

前言:

        为了帮助全国医科院校、医疗机构、SP会员单位和教学基地的医护教学人员及时获取更多学习信息,SP教指委将不断提供优秀的医学文章精品汇编供大家参阅。以下是我们推荐的文章汇编之一:

标准化病人应用病例编写

        标准化病人(SP)在临床中的应用非常广泛,深入到临床医生和护士教学、考核的各个方面。在教学的领域,SP已充分运用于诊断学的问诊查体、临床技能培训当中;也应用于医患沟通,包括解释病情、消除误解、增加医患信任等方面。不仅如此,经过专门训练的SP还被用于提升医生或护士对于挑战性临床情景的处理能力,如报告坏消息、讨论敏感问题和承认自己的不足等等。因此SP不仅能够教给学生有效的问诊和查体的方法,更难得可贵的是,学生通过与“病人”进行交流并在“病人”身上操作,能够切身体会语言、动作、表情和触摸所产生的心理情绪反应和自身体验感受。“尊重和关心病人”这个抽象的概念,可以通过学生和SP的互动,让学生把这种关心和尊重用熟练而适当的语言、动作表达出来,也使病人能够“听到”、“看到”,并“体会到”医护人员的关怀,内心产生信任。病人的情绪、行为又可反馈至医护主体,形成良性循环。这样的循环有助于培养学生良好的职业态度、沟通能力,最终成长为成熟且自信的专业医护人员。当然SP的另一个作用是以“病人”的身份应用于医学生、住院医生和护士的临床技能考核当中,有的已成为客观结构化临床考试(OSCE)的重要组成部分,用来评价学生的综合临床能力。在欧美国家及日本,OSCE更成为医生获得行医执照的不可或缺的重要考核项目。上述这些“病人”正是以临床病例作为蓝本或脚本,进行表演的SP。因此病例的选择和病历准备,从某种程度上决定了“病人”模拟的疾病内容和真实程度,是良好循环的开始和基础。


第一节  标准化病人病例的选择

一、病例内容选择的一般性原则

(一)病例的选择根据不同的教学和考核目的来决定

        SP的应用目的多种多样,包括:①医学生或护理学院学生的临床早接触,学生们脱开教室和课本,第一次接触医疗环境、接触病人,可能面临陌生环境、病人和工作氛围的压力。SP可以帮助其缓解紧张、排斥、躲避的心理,增强自信。因此在病例的选择上可以弱化疾病本身或知识点的重要性,而强调沟通能力的训练,着重于如何介绍自己、打开话题、如何提问和回答问题、承认学生身份等。②对于高年级的医学生或护理学生,SP广泛应用于诊断学教学、临床技能教学、临床沟通能力教学、专科医生培训当中。可以根据需要选择重点不同的临床案例,例如,可以设定胸痛的病例着重考核问诊能力;尿潴留的病例重点在问诊技巧和查体手法;手术换药操作的病例着重于无菌操作,爱伤观念;术前谈话签字的病例着重考核面对病人和家属,进行充分解释和沟通,达成一致的能力等等。病例的选择有清晰的目标和内容,问诊、查体或沟通技巧相关知识点的考核应明确。③SP在考核中的应用包括出科、毕业或选拔性的考试,也用于平时阶段性的总结和评估。当SP用于考核时,病例的选择应该具有临床代表性和典型性,知识点与沟通技能的考核应密切结合,但要避免选择过于复杂和临床诊断未明的病例。

(二)来源于临床病例,更接近于真实世界

        SP病例的选择来源于临床实践,又不同于临床病历。从传统的临床病历书写的要求看,临床病历需要高度凝练、严格按照时间顺序、并按照主诉-现病史-既往史等模块进行叙述、通篇使用医学术语,目的是为疾病诊断和鉴别诊断提供有用的简洁、客观、准确的信息,但往往给人严肃、呆板的印象。与疾病无关的病人的情绪、心理、家庭和社会等因素会被弱化或过滤掉(神经心理科病历除外)。这样的病历并不一定适用于SP的表演。

(三)社会、人文、心理的准备与知识点的考核同样重要

        医学生和护士的培养,从传统的以疾病为中心,逐渐转变为以“人”为中心。病人对于治疗的选择,是否长期遵从医嘱受到他们的教育程度、职业、家庭、收入及性格的影响。医生或护士需要对病人的上述特征有充分的了解,与病人进行个性化的交流。因此在SP病例的选择和准备中,应描述患者的社会心理因素。SP病例可以设计不同的性格特征、不同的经济状况、家庭背景的“病人”来训练学生的沟通能力,训练其尊重病人,关心病人的想法和期望。

二、病例准备的注意事项

     1.病例脚本提供了纲领性的内容,但不宜限制过多或过于详细,相信SP能够将固化的文字转变为语言、行为和表情,并赋予脚本鲜活的生命。

        2.案例的难度方面,应选择常见病和典型病例,如肺炎、心绞痛、消化性溃疡、急性尿潴留等等,目的是培训和考核医生与护士的基本临床问题处理能力;不宜选择罕见病或过于复杂、诊断不明的疾病,后者很容易使问诊无法顺利完成。

        3.准备阶段SP培训老师应该和SP进行充分的沟通,消除一些对医学术语的误解,并针对SP的问题进行讨论和解答。

第二节  标准化病人病例编写的形式

病例编写的常见形式

(一)传统病例格式

SP病例编写有多种形式,最为简单的形式是采用医生或护士书写的“临床病例”格式,举例如下:

病例1:

        李X,60岁男性(或女性),因突发前胸压榨性疼痛伴咽部发紧感6h入院。患者于6h前(2016-9-12 9:00)着急后突发前胸压迫样疼痛,不能忍受,伴下颌和咽部发紧、发酸,症状持续不缓解来院。否认胸闷、恶心呕吐及意识丧失。急诊心电图提示V1-4导联ST段弓背向上抬高,II、III、avF导联ST段压低0.2mv。既往有高血压病史10余年,血压最高160/90mmHg,平时口服科索亚50mg,Qd,血压控制不详。否认糖尿病、血脂异常。吸烟40年,每日20支,不饮酒。家族史阴性。

        从医生角度看,这一段约200字的临床病例将该病人的临床情况概括和总结得很好,但对于没有医学背景的SP而言,如何呈现这样一位病人,具有相当的难度。原因在于:

1.  SP需要知道病人的社会和心理信息,才能够成功演绎这个病人,而不仅是一部背诵病历的应答机器。患者的职业、性格特征、家属、经济方面的信息均应该补充进去,使病人的形象更加丰满,更接近于真正的社会人。学生也能够很快进入场景,把SP当做真正的病人去对待。

2.  该临床病历中包含很多医学术语,如“压榨性”、“下颌”等也会给SP造成困扰,如何用常人的话语去描述“压榨性”, 如何准确指出“下颌”的部位,而不会发生偏差?因此在准备SP病历时,应该尽量避免使用这种医学术语,并加强SP指导老师和SP之间的沟通,把SP无法理解的专业术语改成通俗语言。

3.  这份临床病历并不能满足我们在SP教学上的需求。我们考察的重点可能是围绕胸痛特点的问诊,包括胸痛的诱因、性质、部位、放射、程度、持续时间、伴随症状、加重或减轻的因素等方面;我们也可能想考察问诊的技巧,包括是否使用开放性提问、避免重复提问、引证核实等;我们还可能需要考察学生的共情能力;上诉所有内容在这份临床病历中均没有进行系统的说明,SP在进行观察和评估时,不清楚考核重点,在反馈和评估环节就容易发生偏差和遗漏。

4.  这份临床病例有着完美的时间顺序,但实际中的医生和病人交流可能比较随意,病人可能在谈论胸痛后立刻想起同事发生心肌梗死或猝死的情况;也可能会更喜欢谈论自己关注的事情,如反复询问病情是否严重、药物副作用或手术可能的并发症等。临床病历很难模拟现实中的这种随机性,因此在SP应用病例的准备中要对可能的顺序变化进行说明。SP要能够在准确掌握病例内容的基础上,回答跳跃性的问题。但SP也应避免回答学生提问时表现得过于熟练和流利,省去必要的犹豫和絮叨,反而表现的不像真实的病人。

5.  与拍摄电影的剧本不同的是,所有演员会按照剧本的描写来演戏。学生在问诊之前对病例并不知晓,他们的问诊内容、顺序或者行为反应,是不会按照病历设定来进行的,因此SP的病例只是提供基本的病人信息,要随着学生的问诊来回答问题,要避免当学生没有按照病历顺序提问,或遗漏某些问题时,SP表现出吃惊、失望的表情或暗示。

6.  随着近年来专门设计的服装和道具的进展,SP外观上可以实现彻底的转变,这是SP应用的一大进步。例如,有SP穿戴的水肿袜、生产服或肥胖服以及头罩和手套,可以创造完全不同年龄和外观的效果。粘合的伤口可以逼真的显示创伤(图4.1)。因此,传统认为由于标准化病人是健康人,对一些真实病人才具有的客观临床体征,如呼吸困难三凹征、下肢水肿、心脏杂音等,往往无法模拟,现在大多数问题都可以得到解决。因此现在SP病例内容的选择上,已经得到了显著的扩展。


图4-1 粘合的伤口可以逼真的显示创伤。


(二)对话模式

采用问答的形式展现SP病例。举例如下。

病例2:

医生:您好,我是医学院大五的学生,我是王大夫,您哪里不舒服呀?

患者:我今天早上出去遛弯,走着走着觉得胸口憋,喘不过气来。赶紧打车过来了。

医生:几点钟发生的事情啊?

患者:早上9点左右。大夫您看看我是不是心脏病啊?前几天我们单位有个年轻人突然就不行了,后来说是心脏病猝死,您看我会不会很危险。

医生:那您以前有这样的不舒服吗?

患者:从来没有,我挺害怕的,不是好些人心脏犯病,之前都挺健康的嘛。

医生:哪个部位憋,指给我看看?

患者:(指着前胸)这一片。


        这一模式通过一问一答的看病过程,展现医患之间的沟通交流。这种模式的优点在于可以按照通俗的语言来对SP的问答进行描述,SP易于理解和记忆,也避免了医学术语的出现。但是它的缺点在于提问的顺序早已设定好了,这和真实的场景差别很大,因为学生不知道病例情况,他们会按照与SP最初接触的几分钟来决定问诊的方向、问题类型和问诊的顺序。因此对话模式的病历显得效率很低,学生提出的问题也常常超出所列的问题清单。所以对话的模式可以用于演示表演当中,但在教学和考核中的实用性不强。


(三)病例脚本模式

这种格式借用剧本的形式编写病例,全面介绍病例的场景、人物、情节等。举例如下。

病例3:

站点名称:急性胆囊炎,胆石症

提出情景:急诊

需要评估的能力:职业态度、基本理论、沟通技能、收集病史、体格检查、临床思维

站点考试时间:15min

1.候选人简介包括情景介绍及候选人需扮演的角色任务

病例摘要:(以下一页贴在诊断室门上)

您是一位急诊外科的工作人员在值班,需要急会诊一病人。

病   例   简   介

病人女性,46岁,因右上腹痛2d来急诊诊治。生命体征:体温 (T):38.10C,脉搏(P): 96次/分,呼吸(R):20次/分,血压(BP): 130/90 mmHg。请您用15min时间采集重点病史及做相关检查。

生命体征    

T:  38.10C

P:  96次/分

R:  20次/分

BP: 130/90 mmHg

实验室检查:周围血常规:血红蛋白(Hb) 120g/L,白细胞计数( WBC) 12×109 /L

检查者任务:进行重点问诊

病例脚本分为三大部分,第一部分为背景和任务介绍。明确提出疾病名称(若为考试,应该隐去)、场景发生的地点和病人一般情况。给SP和学生有一个总体的指导。本次考核的评估内容也有明确的定义。

2.主诉:阵发性右上腹痛2d。

3.病例的详细描述:

接诊形式:新病人

接诊地点:急诊

患者描述:46岁,女性,某单位公司职员,痛苦表情,神志清晰,心理负担较重。

患者行为:情感意识,态度/特殊习惯:紧张焦虑,烦躁不安,心理负担较重。

患者自身日程安排:因为右上腹疼痛较剧烈,明确诊断,尽早解除痛苦。

4.病史:

现病史:2d前夜间突发右上腹痛,较剧烈,为阵发性绞痛,进行性加重,向右肩部放射,伴轻度恶心,无呕吐。患者以为“胃病”发作,自服胃舒平后无缓解。1d前自觉发热。疼痛渐渐呈持续性。发病以来,小便正常,无腰背痛,无腹泻及便血,食欲差,无皮肤黄染,睡眠不佳。

相关既往史:5年来阵发性上腹不适,社区医院诊为“胃病”,间断服用胃舒平等药物治疗,效果尚可。无肝炎、结核病史,无高血压、糖尿病病史,目前未服用特殊药物。无药物过敏史。

相关社会史:出生于西安,大学毕业后来北京工作,经济状况良好,已婚,丈夫体健,现有一名20岁男孩,足月顺产。先采用宫内节育器避孕。月经13岁初潮,周期28d,经期4d,末次月经为2周前。无烟酒嗜好。

相关家族史:丈夫孩子均体健,母亲70岁,患糖尿病,父亲72岁,患高血压病和冠心病,两个弟弟均体健。

第二部分为病历主体,脚本重点描述患者的疾病表现、心理情绪定位和就诊需要解决的问题。该部分形式类似于医学病历,不去设计学生的问题和问题顺序;避免了医学术语,且增加患者的职业、性格特征、经济方面的信息,便于SP更好的模拟“病人”。病例选择为常见病和典型病例,现病史描述简洁,便于记忆。对于不同学生的提问顺序和提问内容,SP可以进行灵活的调整。

5.问诊内容评分项目:

(1)检查者自我介绍

(2)解释自己的职务和作用

(3)询问病人的姓名

(4)主要症状:右上腹痛

(5)起病时间:夜间

(6)疼痛特征:右上腹绞痛

(7)疼痛特征:绞痛向右肩部放射

(8)病情进展:进行性加重

(9)伴随症状:恶心

(10)伴随症状:发热

(11)重要阴性症状:无呕吐

(12)重要阴性症状:无腰背痛

(13)重要阴性症状:无皮肤黄染

(14)重要阴性症状:无腹泻及便血

(15)末次月经时间:两周前

(16)先采用宫内节育器避孕

(17)丈夫和孩子均体健

(18)母亲有糖尿病

(19)父亲有高血压病、冠心病

(20)讨论初步诊断

(21)讨论下一步诊治计划

6.问诊综合表现

条目    一、资料收集技巧   二、交流技巧   三、医生态度和融洽的医患关系

评分*

*最差一分,最好5分

第三部分为评估表格,包括问诊内容和综合表现两个部分。问诊内容的条目列出该病相关的重要的知识点,而问诊综合表现则为印象评分,采用简单的5分制,能够方便SP在短时间内完成评分。


第三节  SP病例编写的内容

        本节我们以病例脚本模式来介绍SP病例编写的内容,如前所述病例脚本包括了3个部分:背景和任务介绍;病历主体和评估表格。病例编写时应注意以下问题:

一、背景和任务介绍

        在该部分明确提出教学对象和目的,确定编写内容的重点。如果我们考察的重点是诊断学中胸痛的问诊,病例编写时就会把胸痛的特点进行详细描述;SP会针对学生能否全面有效获取胸痛特点作为主要观察指标,有没有遗忘、是否采用高效的问诊方式,如组织安排恰当,使用开放性问题、引证核实、适当的小结等等。如果要考察学生的共情,在编写中就可以加入患者得知病情后痛苦、悲伤的情绪变化,考察学生看到SP伤痛后所作出的言语、眼神和动作反应。在评估表格中可以制定相应的给分点,从而引指学生对于知识、提问技巧和医患沟通能力的培养。

二、病历主体

        病历主体是SP病例准备的重点,着重描述患者的疾病表现、社会功能、心理情绪和患者对此次就诊的预期。患者的社会功能简介将病人视作一个独立的人,描述其职业、工作、家庭、经济状况以及其特有的心理、性格、情感特征,这是SP表演真实性的基础。

病历主体中的重要部分是病人的病史,用通俗的语言从患者角度对疾病的特点进行详细描述。可以根据患者的性格特征设计特定的语言动作信息,或者标注表演要点:如可以对一位患有甲状腺功能亢进的患者设计语速很快,不停擦汗或反复敦促医生的注解,易于SP理解和表现病人的特征。

三、评估表格

        表格主要用于SP教学中SP对学生的点评和考核,分为问诊具体内容和综合表现两部分。根据病例脚本上设定的背景和任务介绍,问诊的具体内容可能非常不同,或者注重知识点,或者注重交流能力和医患沟通。有时候在一些综合性的考核中,可能这三方面都会涉及,对学生进行全面评估。

        总之,SP病例的编写根据不同的教学和考核目的来决定。病例编写希望真实反映临床实景,一方面帮助SP准确理解病例并生动表现 “病人”的疾病和社会特征;另一方面通过病例训练和考核的侧重点不同,使学生在医学知识、提问技巧和医患沟通能力等方面均得到提升。


(本章作者:陈未)

以上文章节选自《标准化病人培训实用教程》

主编:绳 宇   潘 慧

SP教指委向原作致敬!




评论

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