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治疗环节沟通(案例二)

2017-12-26      查看:64次      评论:0条      来源:SP教指委

前言:

        为了帮助全国医科院校、医疗机构、SP会员单位和教学基地的医护教学人员及时获取更多学习信息,SP教指委将不断提供优秀的医学文章精品汇编供大家参阅。以下是我们推荐的文章汇编之一:

治疗环节沟通

案例

患者吴某,男,40岁,门诊诊断:房颤、左房血栓,就医于甲医生、乙医生、丙医生、丁医生。2007年患者就诊于某医院心脏内科门诊,因房颤开始服用华法林(抗凝药物,抗凝效果评价指标INR应控制在1.8~2.3)。华法林的包装为3mg×100片,每次开药1瓶大约为3个月的药量。门诊病历对于华法林的用法缺乏详细记载;2007年2月INR 5.85,在没有检查结果和处理措施记录的情况下又开出华法林;2007年5月INR 1.41,提示未造成不良后果,仍然无处理措施的记录,继续开药。2007年7月初患者有出血情况未到该院就诊仍然服用抗凝药,2007年七月底因头晕、呕吐到某综合医院就诊,诊断“小脑出血、蛛网膜下腔出血”。2007年8月因脑出血经抢救无效后死亡。后患者家属起诉开药医院,要求赔偿各项损失共计19万元。

处理结果:

1.当地医学会鉴定不构成医疗事故,后家属申请进行司法鉴定。

2.司法鉴定结果:医院承担轻微责任。

3.法院判决:医院赔偿17万元。

此案例医学会鉴定结果:病例中缺少“华法林”使用注意事项,因故患方提出进一步进行司法鉴定,鉴定结果“轻微责任”。法院推定医院承担20%责任,依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害责任若干问题的解释》,法院判决被告院方担负治疗费、护理费、误工费、丧葬费、抚养费、精神损害等共计17万余元。

【问题】

1.上诉案例中,接诊医生有哪些工作不足?

2.临床工作中应如何避免此类情况发生?

【解析】

在临床实践工作中,病历记录是非常重要的,其中表现为医患沟通证据的最主要材料是与诊断和治疗相关的记录和知情同意书,这部分材料必须按照规定及时完成,并详细记录以保证病历的完整性。另外本案例中医生的沟通也是有缺陷的。

房颤患者为预防出现血栓性并发症,建议服用抗凝药物华法林,但此类抗凝药物必须严格控制用量,否则有可能出现脑血栓等致命性副作用。服用华法林的脑出血发生率为1.7/万(治疗年),而此副作用有时是致命性的。医生在开具抗凝药物华法林之前,首先应该告知患者服用此药的重要性及是否必须,在患者选择同意使用的情况下,才能够开具药物给患者服用,同时应该告知患者服用该药物抗凝期间有可能出现的副作用并做好病历记录。

本案例中,自初诊大夫开具抗凝药物后,在接下来的时间,几次复诊一是均在“未看到”患者INR值的前提下开具大量抗凝药物并按照原服用药量使用,致使患者服用大量抗凝药物并发脑出血,最终“导致”患者死亡。

推断的“证据”显然是患者的化验结果不符合抗凝要求,而医生“应当”根据化验结果为患者调整药物剂量。实际情况有两种可能性:①医生看到了化验结果,也根据结果调整了药物剂量,不过为及时做病历记录;②患者根据化验结果自行调整了药物剂量,同时仅仅在开药门诊开具了药物。对于第一种情况,如果医生当时能够完整地记录调整药物的措施以及后续处理意见,将能够表明医生的诊疗工作是完全符合规定的,也可以间接证明医生与患者进行了“沟通”。对于第二种情况,如果医生能够在接诊记录内记录对患者定期复查的建议,也可以间接提供“沟通”的证据。

防范对策:

1.对于临床药物治疗中游客经出现的致命性副作用,必须严格履行告知义务;在患者充分知情并选择使用的前提下,如实记录后再开具药物时最为稳妥的。

2.建立医患沟通谈话记录是比较可行的方式之一。具体做法建议:在医生与患者就疾病的诊治进行了充分的言语沟通后,做简要的谈话记录,必要时可以让患者签字确认。


知识点

1.患者的知情权和选择权   患者知情权是患者在选择和接受诊断与治疗过程中有权获得必要信息的权利,包括对医院相关医生的了解权,对诊断、手术方案以及治疗方案的知晓权,对病历的复制权,对各种检测结果的知晓权,对治疗费的知晓权,以及直接与患者的病症和治疗相关的其他具体信息的知情与获悉权。

患者的选择权,即患者在接受手术、特殊检查及特殊治疗的过程中,以知悉自己病情和医疗风险为基础,有自主选择检查手段、治疗措施,同意或不同意手术,检查或治疗方案的权利。

2.药物治疗  药物治疗是指用一切有治疗或预防作用的物质用于机体疾病,使疾病好转或痊愈,保持身体健康。

几乎所有的药物都可引起不良反应,只是反应的程度和发生率不同。随着药品种类日益增多,药物不良反应的发生率也逐年增加。

3.病历  病历(case history)是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录,也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结,又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的依据。

【相关法律法规】

《侵权责任法》第五十五条:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。

《病历书写基本规范》第二条:病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条:病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。


以上文章节选自《医患沟通技能训练》

SP教指委向原作致敬!



评论

Devin  01-24 17:52:52

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