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三阶段培训:表演、核查表与反馈的综合运用--1

2017-09-30      查看:43次      评论:0条      来源:SP教指委

前言:

        为了帮助全国医科院校、医疗机构、SP会员单位和教学基地的医护教学人员及时获取更多学习信息,SP教指委将不断提供优秀的文章节选精品汇编供大家参阅。以下是我们推荐的文章汇编之一:


三阶段培训:表演、核查表与反馈的综合运用


        在前两个培训阶段中,SP曾通过两次接龙式访谈练习表演过案例的部分内容,也专门进行过核查表填写和指南使用的演练。在三阶段培训中,SP将有机会第一次把表演和核查表填写整合在一起。此外,SP还将学习一项新技能:如何在晤谈结束之后,针对医学生的表现,从病人的角度给出书面反馈意见。这些书面反馈意见会填写在核查表的最后一页。经过培训之后,医学生和教师都会发现SP做出的这些个性化的反馈意见,将对提高医学生的临床沟通技能大有裨益。

        在这一培训阶段中,辅导员要给予SP多方面的练习机会,因此要比其他培训阶段持续时间更长。事实上,有些辅导员会把这部分培训拆分为两个阶段,以便给予SP更充裕的时间,或者将反馈意见培训设置为独立的培训阶段。一般来说,案例的复杂性以及SP的经验和年龄,都是辅导员在判断是否要再单独安排培训所要考虑的因素。

        在本章中,我会把所有的培训内容,包括表演、核查表填写以及提供反馈意见都设计在一个培训阶段之中。因此,三阶段培训的重点主要体现在:加强病人情绪表演的真实性与标准性,巩固案例表演以及核查表填写的精准性,并学习如何给予有效反馈。


培训重点:表演案例、填写核查表以及提供反馈

加强病人情绪表演的真实性与标准性

        如何在访谈和模拟体格特征的过程中,增强SP在表演病人情感和心理方面的真实性、精确性与标准性,是这一阶段(一直延续到四阶段和模拟考试)的培训重点。这项任务的重要意义在于,可以准确评价医学生的实际能力,既包括医疗专业水平,又包括处理涉及病人的各种问题的能力。在前两个阶段的培训中,通过接龙式访谈,SP有机会亲身尝试表演案例。并且无论是个体还是全体SP都对案例有了深入的理解。同时,辅导员也有机会通过病史采集和信息告知的练习,对SP的表演进行点拨。在目前这个培训阶段中,你和SP们(从这时开始,SP将独自表演全部的案例内容)将对表演进行细化和雕琢,这既要包括体格特征的模拟,也要包括如何统一大家的认识与如何给医学生设置难度。当然,让SP与你或助手来扮演的各种风格的医学生进行练习,一定要在你的指导下开展。

努力保证案例表演和核查表填写达到最高的准确度

        即便SP在表演案例时可以达到100%的准确度,但在核查表的填写中却很难保证同样的完美。已经有很多研究关注了SP在准确度和表演连贯性上的问题。

        根据研究文献显示,经过训练,SP可以在核查表填写上达到一个非常高的准确水平。然而由于种种原因,在实践中要让SP在填写核查表上一直做到100%准确也是困难重重。我们已经知道,有两个原因与SP核查表填写水平密切相关,一是培训的质量和连贯性,二是核查表本身的种类和水准(Huber,Baroffio et al.,2005;De Champlain,Margolis,King,&Klass,1997)。在掌握这一点之后,我们认为,遴选出来的SP经过培训是可以做到核查表填写上的100%的准确度的,而不是仅仅达到85%。值得指出的是,这种准确率要高于“医生评价和记录临床表现时达到的准确率”80%。此外,研究发现,当SP在核查表填写上出现错误时,大多数错误反而对医学生是有利的。

        在这里,我将回顾本书前文曾涉及的一些关键性的内容,这些内容与三阶段培训有紧密联系。

表演的准确性

        虽然那些精挑细选出来的SP可以基本上保证表演的连贯性与准确性,但即便是那些表现最好的SP,在表演上仍不能说完美无缺。无论SP面向谁进行互动,精确记忆并表现出案例内容,相对来说还比较简单,是每名SP应达到的基本要求。因此,当表演出现差错时,很少是由于记忆方面的问题引起的,而往往是其他一些因素导致的。在这里,我列举一些比较重要的问题。

        •如何把握向学生提供信息的时机。当所涉及的信息包括在核查表上时,这个问题就更为突出。表演出现错误的大多数情形,都属于SP不恰当地主动提供或保留核查表上的内容。因此,为了提高表演的准确度,SP必须首先要吃透核查表的每一个选项,以此来判断是否并如何在晤谈过程中向医学生提供相关信息。总之,核查表以及指南并不只是作为学习如何精确记录学生表现的工具。SP必须要将核查表和指南看做信息的资源,以此来帮助提高表演的准确性。

        •如何把握对开放式问题的回应。在过去,培训的重点放在了SP如何针对特定问题提供核查表的内容。这样产生的培训效果,就导致了医学生只会使用封闭式问题,因为考试标准并不鼓励他们使用开放式问题来提问(结果,当面对真正病人时,学生们就自然不擅长使用开放式问题)。我们没有人希望产生这样的教育效果。为了应对这个问题,现在我们培训SP当面对恰当的开放式问题时,要给出合理的回应(一般包括一两个核查表中的内容)。但是,必须要有一套明确的规范来指导SP如何处理这些问题。这套规范必须要落实在培训材料或核查表指南中,以便SP具体把握如何给出恰当的回应。下面就是一个关于问题的例子。

        一名病人在咯血几天之后,和她的医生进行了预约。但是,能预约到的时间最早也要在两周之后了,在等候期间,她没有出现咯血症状。现在,她面对医生,这样说起自己的就医原因,“我咳了一段时间,一直不见好转。”

        在问了一系列与和咳嗽相关的问题之后,有学生可能会这样问病人,“您是否还有其他问题?”或者“您还有什么担心吗?”或者“您还有其他症状吗?”等等。核查表上有选项写明“学生是否问我有痰中带血的症状。”这说明我们不想让SP主动提供相关信息,但如果SP据此回答说,“没有”或是“你什么意思?”,不但不恰当,而且有错误。

        这名病人之所以一开始没告诉医生痰中带血的症状,是因为有较大的顾虑,但如果实习医生使用了开放式问题(就像案例作者采取的实际做法),病人就会表达自己内在的担忧,“是的,有时我会咳出一些血丝,但不是一直这样。”如果是这样,这种回应就是恰当、符合逻辑并合理的。

        不管在案例材料中如何对开放式问题进行详尽的描述,单纯依靠书面材料却不足以让SP能够连贯并精确地回应这些问题。除非SP有大量机会去练习,并得到如何处理开放式问题的专门辅导,否则,他们出错在所难免。因此,在这一阶段以及下一阶段的培训中,我们要在晤谈练习中反复使用开放式问题,让SP能对各项内容进行专门训练。

        •如何有效应对SP的倦怠。SP在多次表演同一个案例之后,由于对案例已经烂熟,在表演时容易下意识地出现一定随意性,这对表演是有一定负面影响的。此外,SP在和很多同学进行过多轮联系之后,很容易出现疲劳。从三阶段培训开始,这个现象开始凸显。因此,SP必须要学习释放疲劳,把精力重新聚焦在下一名同学身上。这种张弛适度的工作能力,不但能保证SP表演质量上的真实准确,而且也会促进SP填写核查表的精确性。

核查表填写的准确性

        由于只能保证SP在核查表填写上偶尔会完全准确,因此,我们在日程培训中就有必要设置较高的标准,保证准确率控制在合理范围内。相反,在三阶段培训中,如果SP在核查表填写上的出错率总体上超过15%,就要采取干预措施。因此,在三阶段结束时,你要掌握哪些SP能够达到的标准,哪些还有差距。

        你可能会问,为什么SP在表演上能做到100%准确的可能性要大于核查表的填写上?原因在于,这两种活动在性质上存在一些差异。表演是瞬时性的,但核查表记录是通过回忆进行的。因此,在表演中做到反应正确要比事后回忆相对简单,原因有二:第一,SP在表演的同时,还要在脑子里记住医学生的表现;第二,在和多名学生进行晤谈之后,很难对上一名同学的表现记忆准确。

        但是,上文已经谈到,即使不能确保SP在核查表填写上每次做到准确无误,但让他们维持在一个较高水平上是可以做到的。事实上,包括那些坐在监控室一边观看晤谈过程一边同步填写核查表的观察者在内,没有人能做到每次填写核查表都做到100%准确。同时,我们也不能确保一边观看晤谈一边填写核查表的准确率就要比SP事后填写核查表的准确率更高。在选项被记录为“没有做到”时,这个问题就很突出,可能是由于观察者走神,或者由于身在监控室不能投入地观察。因此,只有观察者针对学生的表现在核查表相应的选项上进行书面注释,我们才能确信核查表填写的准确性。

学习如何给出有效反馈

        SP在这个阶段需要学习的新内容是,如何针对医学生的临床表现,向他们给出全面的、支持性并且有益的书面反馈意见。


以上文章节选自《标准化病人辅导--临床能力评价方法》

原著:Peggy Wallace

译者:唐健

SP教指委全体成员向原作致敬!

附译者简介:

唐健  天津医科大学讲师、SP教指委专家委员

        天津医科大学讲师,目前主要从事医患沟通学、医学伦理学领域的研究和教学工作。2007年获得纽约中华医学基金会(CMB)遴选资助,赴美国乔治华盛顿大学(GWU)做访问学者,接受医学教育实践与研究的学术训练,主要侧重于医学整合课程、医患沟通技能的教学与评价,标准化病人辅导等内容。近年致力推进临床医学与医学人文的整合课程改革,探索医学生职业精神养成的有效模式。国家级精品课程《医学伦理学》的主讲教师,中国医师协会人文医学技能认证教师。作为核心教师组建了校级SP项目,探索SP辅导如何与医学生形成性评价、医学人文学、医学模拟与临床医学实践的衔接。引进并翻译出版了Peggy Wallace所著的《标准化病人辅导: 临床能力评价方法(Coaching Standardized Patients: for use in the assessment of clinical competence )》、Richard Cruess主编的《医学职业精神培育(Teaching Medical Professionalism)》等国外医学教育领域名著,参与编写了国家出版基金项目《医学人文素质与医患沟通技能》。兼任天津市医学会医学人文分会秘书、北京大学医学部中美医师职业精神研究中心校外研究员、《中国医学人文》杂志、《中国医学伦理学》杂志的青年编委。



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