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护理SP

情景模拟教学在护理教育中的应用

2016-07-19      查看:558次      评论:29条      来源:SP实践教学指导委员会

一、护理情景模拟教学的背景和定义

 长久以来,护理教育者一直在探索如何把护生培养成为具备从事护理工作能力和素质、能够解决临床实际问题的合格护士的有效教育教学方法。近二十年,随着我国高校教学改革的深入,不断改进教学方法已成为提高高等院校教学质量的必由之路。研究教学方法,提高教学的艺术性是每一位教师的职责。现代教育理念认为,仅懂得专业知识并不足以成为一名好教师,而教学理论、教学方法、教学艺术的掌握以及合理运用,对每名教师都是十分重要的。随着社会的进步和现代医学的发展,人们对护理人员的素质及能力的要求不断提高,传统的应试护理教育因难以达到培养学生的知识应用以及开展思维训练的目标而收到了严峻的挑战。同时,随着人们对健康知识需求的增加和患者权益认知能力的日益提升,患者的自我保护意识逐步提高,如何使护理教育这一特殊的职业训练更加符合道德伦理规范,已成为所有护理教育者面临的最具挑战性的课题

 模拟教学法是近年来引入我国高等医学院校临床实验教学中的一种全新的教学模式。模拟教学法是指在某些环节的教学中,模拟实际工作的情况,设置身临其境的场景,把教学过程同“实际工作”融为一体,使学生在“实际工作”中学习知识、分析问题、解决疑难问题,从而增强教学效果的一种方法。作为理论教学和临床实践的有效辅助,模拟教学以其无风险性、操作的可控性、团队合作性、能够全面提高学生的各项临床操作能力,以及培养敏捷、正确的临床思维等优势得到了国际医学教育界的充分认可。

 所谓情景模拟教学,是指在教学过程中,教师有目的地设计或引入一个相关问题的情景,使学生产生身临其境之感,以引起学生一定的心态和情感体验,扩大学生的知识视野,刺激学生思考的积极性,从而启发、帮助学生掌握、理解知识,提高分析问题、探求问题、解决问题的能力。情景模拟教学是以情景或案例为依托,引导学生自主探究性学习,已达到提高学生分析和解决实际问题的能力。现代教学手段和技术更能有效运用先进的多媒体技术手段创设和表现情景,图文并茂、生动加快学生对知识、技能的理解,是从传统的“静态学习到动态学习”的飞跃,让学生消除学习疲劳,激发学习兴趣,提高学习效率。


 模拟教学在很多领域早有应用,如空军飞行员的模拟飞行训练、消防员的模拟火灾救险训练等。就连孩子们在小的时候把自己装扮成妈妈、爸爸,用娃娃当孩子进行的“过家家”其实都是一种模拟过程,孩子们在这个虚拟的过程中体会当家长,学会关爱孩子。就医学来说,模拟的历史也已经十分悠久,如中国古代供针灸教学用的青铜浇铸而成的人体经络腧穴模型——针灸铜人,就始于北宋天圣年间,明清及现代均有制作,是经络腧穴教学不可缺少的教具。使用针灸铜人进行教学可以说是早期的模拟教学了。

 护理模拟教学是一种综合的教学方法,是护理教师利用设计好的与各种护理实践工作相近的模拟情景,指导学生有效地利用所学知识、技能等,通过临床思维判断,解决模拟情景中涉及(出现)的各种护理问题,完成模拟情景中真实的护理实践活动的一种教学方法。这个过程可能需要综合各种教师或许已经熟悉的教学手段,如角色扮演、案例学习、模拟设备使用等,是学生和学生或学生和教师间互动学习的过程。情景模拟教学的实践活动会因模拟设备的仿真性或模拟程度不同,教学设计上会有很多差异,利用仿真性高的模拟设备时,常结合相应的与临床实践工作接近的情景病例进行。

 情景模拟教学常需要利用适当的模拟设备和建立适当规模的模拟实验室。同时,进行模拟教学时,教师可以应用不同的教学理论指导自己的教学活动,这些理论包括建构主义学习理论、社会认知学习理论、经验学习和从新手到专家的学习理论等。


二、护理教学中情景模拟教学的形式

 护理教育的内容涉及认知、技能和情感领域,护理工作的场所可以在卫生服务行业的很多地方和部门,因此模拟情景的形式多种多样。应用到护理教育的情景模拟技术与医学模拟技术一致,也是随着医学模拟技术的发展而形成的不同形式,包括基础解剖模型、功能性任务训练模型、计算机辅助模型、虚拟培训系统、角色扮演、低仿真度和高仿真度的人体模型等。

1.基础解剖模型

 基础解剖模型是护理教育中医学基础知识学习中普遍使用的教学设备,可以是平面的,也可以是立体的。使用这些模型时可以是静态的图片,可以是幻灯片,也可以是模型(如骨架或眼睛模型)和电脑展示的三维图片。1874年,Lees描述了第一个在护理教育中运用解剖模型的案例——她提倡在每个护理院校里使用关节骨架和模型;1919年,美国护理教育联盟(NLN,现美国护理联盟)教育委员会细化了国家标准护理课程的讲座主题、设备目录和示范技术所需的材料,基础解剖模型成为护理教育中必备的设备。

2.功能性任务训练模型

 为了提高学生的临床技术,功能性任务训练模型在护理教育中的应用已经超过100年了。1874年,Lees在她的书中就讲述了使用模型人和肢体模型练习绷带包扎技术的案例,其他还包括练习导尿的盆底模型、练习造瘘护理的腹部模型和练习静脉输液的手臂模型等。最有名的任务训练器是Chase女士——一个完整的模型人。其是以真实的Chase女士为原型的,并于1910年被引入护理技能训练。到了1914年,Chase女士的手臂上被设计出了专门可以扎针的地方,并让她“有了”直肠、尿道和阴道这些结构。1939年,Chase女士有了更好看的脸和头发、金属接合、更合适和更完善的内部结构。20世纪40年代,又生产出了Chase先生并被应用到陆海空三军急救训练当中。直到80年代,这些人体模型还在继续生产着。婴儿模型是1913年被引进护理技能训练的。

 现在的护理院校中,应用功能性任务训练模型进行护理技能训练早已成为最主要的教学手段,如注射训练手臂、臂部肌内注射模型、女性乳房自检模型、新生儿沐浴抚触模型等。模型的仿真性和功能通过设备材料、功能设计等的改进有了很大的提高,更适合学生的技能训练。


3.角色扮演

 技能基础训练应用功能性任务模型起到很好的效果,护患沟通技巧、移情等情感领域的教学,可以采用有情节的角色扮演。这种方法可以使学生冒最小的风险进行练习,学生学到了沟通的技能,更快地适应护理角色,加深对扮演群体如患者、家属或医生的理解,同时对自身的认识也得到提升。在角色扮演中,学生会觉得犯错并不可怕,这个过程使学生有很好的机会可以体验一下即将要承担的护理工作中的角色、学习如何进行团队合作,练习后的讨论环节会使学生收获更大。教育研究者也发现角色扮演可以增加学生的自信心,缓解学生的焦虑情绪。

 护理教育者们探索过在各种模拟场景中角色扮演的作用,包括医院、家庭、社区等。如Campell等人,评估了模拟家庭及其成员,并论述了模拟家庭在教会学生融会贯通各学科能力和使学生把社会福利工作与护理工作联系在一起的作用;Tap等认为角色扮演可以使学生更好地学会沟通技巧,从而更好地传达对患者和家属的关心之情。

 角色扮演可以很简单,比如学生们分别扮演护士和患者进行对话练习;也可以是复杂的,如加入一系列的视听教学素材,多人物、人物关系复杂情节。角色扮演的过程最好录制下来,学生和教师一起讨论会使教学效果提高。在本书后面介绍的情景模拟教学中,角色扮演这种模拟手段是伴随而行的,因为每个模拟情景中都会有不同的人物(角色)出现。因此,角色扮演在情景模拟教学中是必不可少的,也是情景模拟教学达到培训团队协作、沟通交流、移情等教学目标所需要采用的手段。


4.游戏形式的教学

 游戏形式教学(Games)也是情景模拟教学发展过程中出现的一种形式。1983年,Ulion开始在护理教育中使用这种教学方法。游戏形式的教学可以帮助学生们提升决策技能,帮助教师们提升理论发展、研究能力和政策制定能力。Ulion指出游戏形式的情景教学在一定程度上与角色扮演很相似,但这两者是不同的。首先,游戏形式是基于理论框架开展的,并且更有结构性;其次,游戏是由目标、规则、人物角色、互动和总结构成的。有一些护理教育者指出了游戏形式教学的优缺点:优点包括增加学生的学习动力、提升认知水平、增加情感领域的学习、增加学生参与学习的积极性、把理论应用于实践、在和谐的氛围中学生不感到焦虑等;缺点包括不是所有的游戏都是设计的很好的、游戏的计划与执行会耗费大量时间、仍是一种有待发展教育方式等。

 一些护理教育者已经用游戏形式探讨过护患之间的治疗关系、对老龄化社会的看法、烧伤护理、伦理和法律、精神患者的护理、护理管理技巧等问题。Goetz设计了一款名为“说出那个护理诊断”的游戏,在这个游戏里,学生们学会收集资料、做出临床判断。研究者发现,玩过这个游戏的学生要比参加相似案例学习的学生更懂得有效地收集患者信息。


5.计算机辅助教学(CAI)

 计算机的发展,使各个学科使用计算机辅助的情景模拟教学成为可能。随着护理教师们越来越多地使用计算机,CAI在20世纪80年代时也出现在护理教育中。1986年,美国护士协会就注意到计算机辅助教学可以使学生在教室里学得更有效率。1986年,Hebba发现,美国约一半左右的本科护理教育项目使用了计算机辅助的形式作为教学活动的一部分。如用计算机辅助来帮助指导护生进行社区评估和干预、进行患者健康评估、学习阵痛及分娩机制和学习决策技巧等。2007年,Giddens进一步利用互联网发展了一个计算机辅助来展示一个家庭及其虚拟的邻居,共有30个人物角色,分别代表了不同种族、不同经济社会地位的人,他们拥有不同的卫生保健条件,需要不同类型的健康护理。在美国,这个系统已被广泛用在很多本科护理课程当中了。

 CAI的教学的优点,包括学生可以各自按照自己的节奏学习、可以在没有风险的情况下犯错(学生犯错时不会有压力)、把相同的经历提供给每个学生、注意力集中在问题上、提供认知学习和情感学习的机会、可以给出即时反馈、成本效益好等。同样,CAI也有其缺点,如花费时间,难以设计出权威的、能紧密地把临床决策和患者结局联系起来的计分系统等。


6.标准化患者(SP)

 标准化患者(SP)在医学教育中的应用已经有好多年了,但在护理教育中的应用相对较少。标准化患者(SP)可以用来评估护理学生的沟通交流技巧和学生评估患者的能力。应用标准化患者(SP)的步骤通常包括设置目标、设计病历、培训标准化患者(SP)、给学生做前期准备工作以及最后的剧本简化和情节反馈。如国外已有护理教育者将标准化患者(SP)应用于暴力预防、小型手术、评估艾滋病风险及艾滋病患者护理、文化特性、心理社会学概念和健康评估等方面的教学应用检验。标准化患者(SP)可以单独使用,也可以作为客观结构化临床考核(OSCE)中的一个环节。有护理教育者研制和发展了标准化患者(SP)应用于情景模拟教学专业的评价量表(Student Clinical Performance Scale tostandardize the measurement of a student’s assessment skills with a simulated patient),从而标准化了教师对学生评估模拟患者能力的测量。

 一些护理教育者已经总结了标准化患者(SP)在护理教育中应用的优点:可以按照课程目标来设计;可以从患者的想法直接得到及时反馈,提升临床推理能力;可以使学生有独特的经历,增加学生自信心,减少焦虑,提供学生学习的机会,增强学习的责任心等。相对的缺点有:花费很高,包括标准化患者(SP)的招募、培训、管理、使用等,在美国平均每位标准化患者(SP)花费20美元至400美元不等;很难招募和训练某些特殊群体,如儿童、阳性体征的演员非常困难等。


7.生理驱动的多功能模型

 生理驱动的多功能模拟教人的出现,为护理教育提供了更广和更深的使用领域。多功能模拟教人的使用和大程度上取决于这个示教“人”的仿真度。仿真度指的是某个物体模仿真实客体的逼真程度。因此,一个低仿真度的人体模型不如高仿真度的人体模型逼真。在护理教育中,从低仿真到高仿真的全套人体模型主要可以用于新护士的训练、急救护理的继续教育、技术能力教学、患者安全管理和护生学习期间临床能力评估等。在利用这些不同程度仿真性的模型时,加入适当的情节,可以进行比较复杂的情景模拟教学,对训练和培养学生评判性思维、临床诊断能力等有帮助。这也是近些年,多功能高级仿真模拟示教人在护理教育中受到关注的原因。

 利用生理驱动的仿真示教人的优点在于:可把课程目标和学习者的学习成果联系起来;可以看到某些书本上或现实中看不到的生理效应;学生可以在无风险的环境下实践,犯错也没有压力(有利于发现学生的错误);增强学生的信心,提高评判性思维能力和决策能力;可提供标准化的病情环境;学生可以获得及时反馈,从人际交往、精神心理、技术层面和各学科交互等方面增强团队合作能力。仿真患者用于情景模拟也存在缺点:设备维修和升级的费用较高,高仿真的模拟示教人价格昂贵;设计情景对教师要求高,花费时间多;目前的模拟人还不具备表情变化、皮肤肿胀或肤色变化等功能,仿真性受到制约;一次教学活动只能有小部分的学生可以跟模拟人有互动;增加某些学生的焦虑感,同时有些学生看不到患者模型的整体,因此只关注一个或几个小部分而已。


 近10多年来,一方面随着模拟技术设备的发展,另一方面未解决护理教育面临的挑战,如师资缺乏、临床实践机会减少、临床伦理挑战等,利用高仿真模拟设备的情景模拟教学在护理教育中大量开展。2003年以来,中国护理教育在教育部教育教学评估的促进下,各院校教育教学设备和教学环境得到很大改善,很多院校新建和改建了实验室环境,购置了大量实验设备,包括比较昂贵的生理驱动的多功能示教模型人,使情景模拟教学有了发展的条件,迅速在各院校开展。

 经过大量的实践,低仿真或高仿真模型的应用效果总体来说得到了教师和学生的肯定,特别是对护理学生的临床技能、知识和临床判断、评判性思维培养等方面得到肯定。本书将具体介绍利用高仿真模拟示教人的教学过程。

三、护理教育中情景模拟教学的应用前景和挑战

 情景模拟教学在护理教育和实践中的应用前景是很大的,没有什么能阻碍这种技术在教育中的作用。为解决护理教育中面临的问题,情景模拟教学确实是一个比较好的教学方法。一方面,他可以弥补护理教师短缺、临床实践机会减少带来的问题,也可以有效提高学生学习效果,使更多的学生在正式接触真实的患者之前,表现出教育教学的结果,学生行为表现出一定的护理实践能力,这也可以减少或避免以往学生学习是通过在真实患者身上“实践”而提高技能和能力的伦理冲突。另一方面,面对“十二五”《中国护理事业发展规划纲要》中护理队伍人员培养的压力,教育领导者和护理者也意识到在教育和临床工作单位,护理后备力量的培养必须加快速度,且必须行之有效;护理专业人员专业能力的提升和有效评价,也有赖于新的教学和评价手段的采用。另一方面,国家对护理教育和护理专业投入的加大,使情景模拟教学进入到一个非常有利的快速发展时期,前景非常光明。

 随着情景模拟教学的广泛开展,我们也必须注意和预防一些随之而来的问题。第一:要避免盲目购买模拟教学设备和建立大的模拟实验室,要有计划地在符合各院校自身特点的情况下购置设备和建立实验室,要考虑设备使用率和费用效益比。第二:要加强教师教学方法的专业培训,传授知识和能力的专业策略应该得到重视,教学方法的改进要与学校对学生的能力培养相结合。情景模拟教学应该按照其规律和步骤进行,避免盲目地为使用而使用。第三:像临床护理质量的监督和评价一样,情景模拟教学质量也应该受到监管,应该成立相应的情景模拟教学质量评价组织或机构,保证教学质量。

本文来自:《临床护理情景模拟教学应用指南及典型病例荟萃》第一章第二节;主编:梁涛、郭爱敏

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