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临床技能:如何熟练掌握基本的行医技能-3

2017-07-04      查看:107次      评论:0条      来源:SP教指委

前言:

        为了帮助全国医科院校、医疗机构、SP会员单位和教学基地的医护教学人员及时获取更多学习信息,SP教指委将不断提供优秀的文章节选精品汇编供大家参阅。以下是我们推荐的文章汇编之一:


临床技能:如何熟练掌握基本的行医技能-3

医患沟通技巧(PPI)


        另外一组需要辅导员让SP掌握的技能是,观察和评价学生的临床沟通。根据拜耳医疗沟通研究所(现更名为医疗沟通研究所)2003年的报告,医患沟通包括的一系列技能已经被证实确实可以“促进健康”。而且,医师掌握这些技能有助于充实治疗关系,营造一种病人对医师信任的氛围,这不仅仅是由于医师的医疗技术水平,而且在于人性化对待病人,在乎病人对病痛的心理感受和总体健康。在这种关系中,病人会有很高的安全感,不但愿意去分享他们的症状,而且愿意去表达他们的忧虑和对病因的想法。


        在2001年,一群来自医疗沟通研究领域的顶级专家,召开了一个主题为“在医学教育中开发,实施和评价以沟通为导向的课程体系”的学术会议,形成了卡拉马佐共识宣言。这个团队中包括了很多卓越的研究者,他们研究出了很多个体沟通模型,并关注“特定的沟通主题”来对医患互动产生有效影响。这次会议旨在梳理出那些相对确定的,可以被教授和被评价的沟通能力。会议的成果就是“卡拉马佐共识宣言”,这份报告罗列了一系列可循证的核心沟通能力和标准,既简洁又清楚,可以用来测评医患沟沟通技能。对于SP辅导员而言,这份报告对我们设计沟通技能核查表和培训SP如何评价PPI项目很有价值。卡拉马佐共识宣言列举了七个核心医患沟通技能,如下:

1、建立关系技能

2、开放讨论技能

3、信息采集技能

4、理解病人视角的技能

5、信息分享技能

6、就诊方案达成一致的技能

7、结束访谈的技能

        作为一名SP辅导员,以上所列举的核心技能可以作为沟通技能学习的框架,来融入到你的培训中。可以说,在医师与病人之间建立成功性的、治疗性的关系,并不仅仅取决于医疗技术水平。对病人的沟通水平,也会产生很大影响。如果医学生想对病人产生影响力,他就需要具有拓展、或者修正自己的沟通风格,从而使医疗技术体现出关怀性与尊重性。作为辅导员,为了更有效地完成工作,你就必须学会融合与协调各种沟通风格,因为这正代表了将与SP接触的医学生多样性的特点。因此,学习表现医学生多样性的最佳策略就是认真地观察他们与真病人或SP的沟通过程,同时对学生处事的特点和细节做好记录。

        P需要掌握如何鉴别医学生的沟通技能,并且要评判他们的沟通风格是否能与SP所扮演的病人建立起人际关系和治疗纽带。SP还需掌握如何使用医患沟通测评表,而最佳的学习方式就是让他们亲自去使用。在培训使用PPI测评表的过程中,既要重视对测评项目的理解,又要重视SP的个人判断。经过这样的培训,SP才会掌握如何理性地去评判医患沟通的状况。因为,对于没有受过培训的SP而言,他们不会去在意沟通评测的项目内容,而是依据对学生的个人印象或自己的沟通风格作为标准。换言之,如果培训师关注不够,SP很有可能把对PPI的测评偷换为对学生的个人好恶来影响评估效果,你就要给予SP多样化的大量练习,以此来让他们学会如何使用每个PPI测量表项目。

        SP分析医学生的行为,来填写PPI测量表,相比于其他工作来说有些特殊。有时候,你对SP特意提出的问题并未引起他们的重视,直到SP随后填写核查表时才恍然大悟。因而,你对SP的期望就是,他们能通过对有效沟通技能的理解,站在病人的角度使用PPI表格对学生进行评价。

        此外,PPI与核查表上的其他项目还有一个区别,就是病史、体格检查以及信息分享等评价结论都是非此即彼的性质(是/不是,做/没做),但PPI测评项目却是里克特量表风格的,即连续性的。因此,SP不但要了解每个PPI测量表项目的内容,还要知道如何对应测评的连续性。例如,在一个1~6的量表中(1=优秀,2=较好,3=好,4=一般,5=需要改进,6=不满意),SP如何给“是否建立了融洽的人际关系”这一项目打分?在核查表指南中,这一项目被解释为“是否对我作为‘人’而关心,而不是仅关注我的病”?假设,一个医学生看上去只对病人必须回答的内容感兴趣,而没有询问病人关于生活、工作、家庭等其他信息,也没有探究病人的担心,根据以上的指南解释,我们就足以给他打出一个“很好”的登记吗?

        因此,只有通过实际使用PPI测评表来评估学生的行为,SP才能真正理解每个测评项目和等级差距的真正意义。请记住,你和SP之间没有必要对里克特测评表上所有项目内容都取得百分之百的共识,但是你应该着眼于等级之间的差距,这样SP就能保证对学生的特定行为在打分上做到一视同仁。

        一个致力于PPI的辅导员,接下来应该教授SP如何在临床接触中,通过表现各种沟通技能与风格来应对医学生。下面将举例说明,如何去综合性地表现出这些沟通技能与风格。

探究病人的想法,体察病人的感受

        在下面的例子中,辅导员正在扮演一名医学生与SP进行培训。这名“学生”知道自己需要去探究和体察病人的真实想法,但是,当病人并没有按照学生所期望的那样子予以回应时,辅导员故意表现了一些学生常犯的错误情形:

        “比如说,你所扮演学生正试图与SP所扮演的病人建立起关系,来获得病人的信赖。在你们刚刚接触的过程中,你怀疑病人对某些东西有所保留(一句题外话,作为辅导员,因为你了解培训材料的内容,所以当然知道病人有所保留)。所以,你决定要使用一些技巧,去理解病人——然而,你脑子没有转过弯,采取了一种很唐突的提问方式和冷漠的口吻,‘你看上去对我有点儿保留。你不要刻意去隐瞒什么!’这时候,即便病人确实有些想法要表达,但由于介意学生这种说话方式,因而果断地回绝了交流的意愿,并且说,‘我没隐瞒任何事情’。

        “为了再故意激惹一下SP,你又说道:‘你必须告诉我你脑子里想的什么,只有这样我才能帮你!’可以看到,在这种口吻和语言下,任何已经建立起来的关系都会走向破裂。在这时,由你去决定,是简单忽略这种局面(希望就这么混过去了,很多学生确实就是这么认为的),还是在接下来的接触中尝试修复与病人的关系。”

        通过上面这段关于培训的访谈片段,你会发现,辅导员所扮演的学生需要采取一些策略,通过一定的说话内容和方式,才能探究出病人的想法。辅导员表现学生的一些常见失误,包括使用生硬的语言,鲁莽地观察病人,或者逼问病人说出一些根本不存在或不愿表达的信息。利用这种方法,培训师其实就给了SP锻炼的机会,如何去回应学生的表现,并且如何使用PPI测评表去评价建立关系与探究想法的技能。

使用开放式的提问方式

        学生通过语言或非语言的鼓励方式,可以促进病人愿意表达真实的想法。具体来说,可以采取开放式提问,如下所示:

“你能再多告诉我一些关于......?”

“你还有什么其他的想法吗?”

“你还有其他的什么症状吗?”

“你觉得今天还有什么想说说的吗?”

        学生会被教授要在临床接触的开始阶段使用开放式提问,但他们也可以在其他阶段予以使用。开放式的提问可以鼓励病人与医生共同分享自己身体感受和情感需求。另外,有必要给SP明确关于信息披露的指南,这样可以辅导SP如何应对任何开放式提问。

这些指南包括:

向学生披露信息的时机;

披露信息的内容包括什么;

披露信息的顺序;

对一个问题所披露的信息数量;

        这些关于披露信息的指南对确保SP的表演质量非常关键。同时,你也要注意到这些指南也分为多个层次。作为辅导员,你的任务就是要引导SP理解这些信息披露的层次性,然后辅导他们通过表演来准确传递案例设计者的意图。如果案例辅导材料中没有包括这些指南,那么你就有必要在开始培训前先设计出来。在这里,举一个简单的例子,关于如何使用前两点指南:

        “比如说,一名病人就医,声称来做一次体检,但就像很多其他不定期来做体检的病人一样,她并没有在开始特别表露出什么担忧。如果这时,医学生能够恰当使用开放式提问,比如,‘你有什么特别担心的吗?’或者‘你还有什么想了解的吗?’那么,在案例材料中就会提示SP要给出这样的回应,‘嗯,我的姐姐刚刚查出了乳腺癌......所以,我有点担心这个’”。

        为了临床技能评价而培训如何使用开放式提问看上去比较复杂,特别当你或者SP刚刚接触到这部分培训内容的时候。说实话,这是一项高价的技能,因为它要求SP作出相对复杂的思考与判断。不可否认,这部分培训需要花费更多的精力,但是如果能更接近我们培训SP的预期结果——SP能更真实并有效地强化学生的沟通技能水平——那么,就是值得的。

复合型提问

        为了节省时间,医学生有一个不好的习惯,就是在一句话中问一连串问题。这种复合型提问包含了很多要素,例如,“你是否有糖尿病、高血压、心脏病、高胆固醇?或者肝功能有问题?……”再比如,这个真实考试中出现的问题:“那么,你生活习惯如何——你关注健康问题吗,你有节食或锻炼吗,你吸烟饮酒吗,或者其他习惯吗?”我们希望医学生能避免这种对病人连珠炮式的提问,因为大多数病人如果没有机会逐个回答,往往跟不上提问的节奏。学生们往往也意识不到,这种一次性提问其实留给病人回答的时间多么地少。还有值得关注的一点,这种不停歇的连续提问,往往会掩盖了某些病人倾向于回避的问题,比如是否使用酒精、烟草或者毒品等。

        为了帮助医学生克服这种提问习惯,我们让SP只回答一连串问题中的最后一个。接着上边的例子,SP就会回答:“不,我肝脏没有问题……”或者:“我过去吸烟,但已经戒了有些年了。”但是,你也得去训练SP能够回答复合型问题,他么应该能够清晰地回答,而不是简答地用“是”或“不是”来应对。

        此外,关于医患沟通方面的更多的研究成果,推荐你可以先看看两个很有价值的资料:

由美国医学院协会在1999年发布的“医学院的目标”课题系列报告之三:《当代医学问题:医学中的沟通》。

        由Maysel Kemp White和Kathleen Bonvicini在2003年编辑的《文献提要之医患沟通促进健康》,这个资料可在医疗沟通研究所网站下载。


(以上文章节选自《标准化病人辅导——临床能力评价方法》

原著:Peggy Wallace

译者:唐健

SP教指委全体成员向原作致敬!

附译者简介:

唐健  天津医科大学讲师、SP教指委专家委员

        天津医科大学讲师,目前主要从事医患沟通学、医学伦理学领域的研究和教学工作。2007年获得纽约中华医学基金会(CMB)遴选资助,赴美国乔治华盛顿大学(GWU)做访问学者,接受医学教育实践与研究的学术训练,主要侧重于医学整合课程、医患沟通技能的教学与评价,标准化病人辅导等内容。近年致力推进临床医学与医学人文的整合课程改革,探索医学生职业精神养成的有效模式。国家级精品课程《医学伦理学》的主讲教师,中国医师协会人文医学技能认证教师。作为核心教师组建了校级SP项目,探索SP辅导如何与医学生形成性评价、医学人文学、医学模拟与临床医学实践的衔接。引进并翻译出版了Peggy Wallace所著的《标准化病人辅导: 临床能力评价方法(Coaching Standardized Patients: for use in the assessment of clinical competence )》、Richard Cruess主编的《医学职业精神培育(Teaching Medical Professionalism)》等国外医学教育领域名著,参与编写了国家出版基金项目《医学人文素质与医患沟通技能》。兼任天津市医学会医学人文分会秘书、北京大学医学部中美医师职业精神研究中心校外研究员、《中国医学人文》杂志、《中国医学伦理学》杂志的青年编委。






评论

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