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【名作启迪】六十年代的国际SP教学与发展

2020-06-12      查看:129次      评论:0条      来源:

今天,随着我们进入了新千年,标准化病人已经成为医学教育中普遍接受并

受高度推崇的一种新方法。但是,它在过去的处境却不是这样。标准化病人一开

始并不是一种受到欢迎并被顺利接纳的教育方法,特别是在其发展的早期阶段。

对其接受过程也不是一帆风顺,标准化病人往往被批评为太露骨了,太昂贵了,

太“好莱坞”了。当然,最后一个批评理由可能与其诞生地有关。首个模拟病人的

诞生地虽然不是在好莱坞,但也非常近,即坐落于美国洛杉矶的南加州大学(the

University of Southern California,USC)。


神经病学家和医学教育家Howard S.Barrows可以称得上是这项医学革新教育

技术之父,是标准化病人发展史中的杰出先驱,是他在 1963 年教授 USC 三年级

实习生神经病学时首次应用了模拟病人。然而,开始的时候发展的并不顺利。事

实上,Barrows 在那里执教的整个时期,“在 USC,除了他之外,没有其他人对使用这个技术感兴趣……甚至没有人愿意尝试一下”。在那些早期岁月中,Barrows经常受邀演讲关于神经病学的课题,但同时却被频繁地要求不要提及模拟病人。


那时,很多人认为他正在做一些有害于医学教育的事情,与“戏子混在一起”贬损

了医学教育的尊严。不久,美联社(the Associated Press)获悉了这个新闻,这项技术随即被冠以“好莱坞入侵 USC 医学院”的标题进行了报道,模拟病人被描述为:“衣不遮体的模特正在为 USC 的医学生们制造乐子。”这给 Barrows 去说服他的医学同事们去接受这项技术更增加了难度。1964 年,Barrows 在医学教育杂志(Journal of Medical Education)上首次发表了关于模拟病人的论文,题目是“程序化病人:一项在临床神经病学中评价学生表现的技术(the Programmed Patient:A  Technique for Appraising Student Performance)”,但在这之后对标准化病人的排斥仍在继续。Barrows 这篇里程碑式的论文的共同作者是 Stephen Abrahamson,他时任 USC 医学教育研究部的主任。


论文发表后,USC 医学院的院长收到了来自全国很多医学院的不满意见,但

他决定对这些抱怨不予理睬。但是,Barrows 在努力使这项给他带来非议的技术合法化,于是他以个人名义给每个有不满意见的医学院院长或副院长邮寄这篇发

表在医学教育杂志上的论文。


Barrows 虽然遇到了这些麻烦,但仍然坚持在临床教学中使用模拟病人,没有别的原因只是因为“确实管用”。学生们也喜欢这项技术,他自己也说道:“我从这些学生身上学到了从别的地方学不到的东西”。那时,Barrows 正在寻找一种替代传统评价医学生临床实习效果的方法,虽然传统方法直到今天仍在使用,但却难以令人满意。当一轮临床实习结束时,教师们会聚到一起,Barrows 仍能记得他们之间的一些谈话:

“让我看看那个学生的照片……噢,我想我记得他。”据Barrows 说,大多数实习生都获得了令人满意或比实际更好情况的成绩。“我知道,成绩取决于他们是否打理好头发,穿着是否得体,或是否使用‘是,先生’和‘不是,先生’这样的用语”。可以说,几乎没有一个学生的临床技能得到令人满意的评价,因为教师几乎从来没有直接地观察过学生是如何与病人相处的。事实上,直到标准化病人出现,并没有任何一种用来评价医学生的客观性方法。


就像其他重大革新一样,Barrows 的许多人生经历都为第一个模拟病人的诞

生做了铺垫。1956 年至 1960 年之间,他在哥伦比亚-长老会医学中心

(Columbia-Presbyterian Medical Center)所属的纽约神经病学研究所(the New York Neurological Institute)担任神经科总住院医师。在最后一年,他受一个名叫David Seegal 的教授的指导,这个教授会“坐下来,从头至尾地完整观察一个医学生与病人接洽的过程。这至少要在每个学生身上花一个小时”。Barrows 询问他为什么要花这么多时间做这个,Seegal 回答:“没有人曾在医学院观察过这些初出茅庐的医学生……”Barrows 意识到由于 Seegal 直接观察学生,他能够发现大量学生需要改进的技能,因为学生们从来不知道他们的操作是否正确。


另外几乎同时发生的一件事情也对标准化病人的诞生产生具有奠基性作用。

当时 Barrows 正在负责为精神病学和神经病学协会考试寻找神经科病人,他很偶

然的遇到了 Sam,一个多次参与这种考试的病人:

考试刚结束,蒙特菲奥里医疗中心的神经科(Montefiore neurology service )

主任就来对他的病人进行查房,以便发现是否在考试中对病人的检查结果有所遗

漏。他询问了一个很有名的叫 Sam  的病人,他患有脊髓空洞症(syringomyelia )。

当问及考试的情况时,Sam  说除了最后一个检查他的医生 外,没有什么特别的问

题。他表示,那个医生态度很不友好,而且在做神经科体格检查时很让人很不舒

服。主任对这个情况深表遗憾,但 Sam  却说,“ 别担心,我已经修理过他了——我把我的巴宾斯基征表现在另外一只脚上,还骗了他对我感觉系统的检查。”


Barrows 的第一个全职教席是在 USC 的神经病学系。在二十世纪六十年代早

期,在那里他遇到了知名的医学教育家 Stephen Abrahamson,他刚刚被聘任来建

立美国国内首批医学教育学系。他们在一起合作并探索了诸多新式教育方法。例

如,Abrahamson 刚来 USC 不久,他就在洛杉矶的一次医学教育学术会议上向大

家介绍了那时传媒领域的最新技术——单条 8 毫米电影胶片。Barrows 马上就意

识到了这一技术的应用潜能。他想到可以运用这一技术来教授规范的神经病学体

格检查,也就是把各部分检查拍摄成四分钟为单位的单回路电影胶片。为了找到

一个绝对适合扮演检查对象的人,Barrows 来到了 USC 的人文学院,雇佣了一个名叫 Rose McWilliams 的艺术模特。这些拍摄的 8 毫米的胶片被用于学生学习神经科的体格检查,对住院医师而言,则用来帮助他们在接触病人前温习特定的检

查技能。


然而,Barrows 仍然要面对贯穿全年的的临床实习评价的难题。“我有了电影

胶片,我还有了 Rose。然后我突然想到,‘是否我能够教会 Rose,表演出像 Sam一样的神经病理问题’”。


为了评价这些实习生,Barrows 需要一个病例能够包括他知道的所有症状和

体征。他需要一个案例可以在面对每一个实习生时,能够完全精确地再现,同时

他也需要有人能够有时间和知识去记录与病人的每次晤谈过程。Seegal 对实习生

临床能力的细致观察,以及 Sam 模拟他个人身体症状的本领,都在激发 Barrows

创造出了由 McWilliams 扮演的首个标准化病人案例 Patty Dugger。


Patty Dugger,是一个患有多发性硬化的截瘫患者,收治在洛杉矶郡医院。由

于这个案例的模拟给人印象深刻,Barrows 一直在全国使用进行示范。其他人也发现这个案例非常有价值,因而在各种学习、评价、研究活动中都进行使用,甚至在今天很多医学院的临床实习中仍给学生使用这个案例。


在开发出这个案例后,关于到底如何进行评价的问题就出现了。“我是否应该透过围帘瞥一眼呢,或者说我应该怎么做呢?我最后决定要设计出一个用于Rose 在事后填写的核查表。”Barrows 不时督导着 Rose 和学生们,但主要由 Rose来负责记录与每个学生晤谈的过程。

总之,标准化病人的诞生是源自于对三年级医学生临床技能评价工作的更严

格方法的需求。虽然 Barrows 最开始的评价方法显得“太过原始”,但却是一个重要起点。目前,美国国家医学考试委员会(the National Board of Medical Examiners,NBME)和外国医学毕业生教育委员会(the Educational Council for Foreign Medical Graduates, ECFMG)正在进行重新阐释,以便这套方法应用于临床能力考核中,预计将在 2000 年左右成为执业医师考试的一部分。


Barrows 对他所在科室和其他科室中实习生的表现进行了比较研究,但是,

没有其他带教医师愿意进行改变。在 Abrahamson 的帮助下,Barrows 在 USC 以外取得了模拟病人技术应用的合法性,但他却仍旧要面对来自神经病学同行们的阻力,这使得他开始考虑其他的方式。“在这里,我是一个神经病学家,”他回忆道,“我的研究兴趣是教授神经病学。我已经掌握了一个教学工具,但是那些神经病学家们却对此不感兴趣,这使得我转向与其他领域的人进行合作。我记得是在 McMaster 时经过深思熟虑,我做出了这个决定。”


二十世纪六十年代末,Barrows 在加拿大度过了一个年假后,在 1971 年离开

了 USC,成为坐落在加拿大安大略省汉密尔顿的麦克马斯特大学(McMaster

University)的创始者之一,“那里的氛围充满了更多的理解。”麦克马斯特大学有一个新建的医学院,其课程体系是首个完全使用基于问题的学习方法

(Problem-based learning, PBL)。



文章来源《SP在医学教育中的发展史》,作者:佩吉(美国);译者:唐健(天津医科大学)


CSPC向原作及译者致谢!

评论

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