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【SP故事】监狱的真病人与诊室的假病人

2020-05-19      查看:37次      评论:0条      来源:

【SP故事】监狱的真病人与诊室的假病人:一名医生对模拟医学的独特体验


TMUSP 天医标准化病人项目组 2018-09-22

作者:LisaSimon, D.M.D.

翻译: 张云鹏(天津医科大学2018级内科学硕士研究生)

审校: 唐健(天津医科大学标准化病人项目)

来源:NEngl J Med 2017; 377:2109-2111

导语:原作者来自哈佛大学医学院和牙科医学院,她对模拟医学的理解非常独特而深刻,尤其对“观察”的解读,值得细细品味。任何医学教育方法都不是完美的,但这些方法的目标都是趋同的,那就是培养好的医生,去实现病人的健康福祉。很多人也会对模拟训练持有一种保守的看法,此文也许会化解一些疑虑,加深一些讨论。译文后,有译者张云鹏同学的感想,推荐一读。


在医学院第一学期的最后,我们每个人都会与一个标准化病人(表演病人的演员),进行一次模拟的临床诊谈。同时,一位带教老师将会监督这个互动的过程,以此让我们了解如何改进病史采集、体格检查和人际沟通等技能。

这种模拟的临床诊谈将尽可能地高度仿真。进行诊谈的房间与真正的门诊别无二致,墙上都有耳镜,墙角也有一个检查床。但不同的是,房间中有一个单向的镜子,此外还有设置很多电脑屏幕和耳机的区域,带教老师可以同步监控每一个诊谈,就好像侦探进行监视一样。并且,房间内有两台不同角度的摄像机,把诊谈流程完全拍摄下来,以便于日后查看。

平时,我的身份就是一个医学生。但每到周四晚上,我就去市区监狱兼职做一名牙医。我要看诊的病人都相当痛苦。他们往往在入狱前都没有看过牙医,也几乎没碰到过值得信赖的牙医或其他医务人员。在这个不利的情形下,如何与病人建立好的关系就成了我工作的一部分,也是我所看重的医生的分内职责。经过这个锻炼,我因此并不担心在模拟诊谈中被别人评估沟通技能。毕竟,我在现实中碰到的那些病人都极端紧张,甚至可以说是惊恐,但我一点儿也不。

所以,当站在标准化病人的模拟诊室外时,我出现的紧张不安,有点儿出乎自己的意料之外。我知道等待我的病人是一个演员,是为了帮助进行训练,而且她付出的时间会得到相应的报酬。我试着放慢我的心跳,但一股愧疚感却涌上心头。我在监狱里的病人感受到的是真正的痛苦和惧怕。如果有人值得我要全力以赴,那就一定是他们。相比面对一个真正需要帮助的病人,难道我真的会为了仅仅取得一个成绩,就更加感到压力吗?

我和我的同学们在模拟诊室门外一字排开,就像马上要出发的赛跑运动员。这时,头顶上传来了一个苍白的声音,告诉我们可以开始了,我们步调一致地走上前,每个人都举起一只手去敲门,尽管我们知道我们将被允许进入。

杰里米·边沁(英语:Jeremy Bentham,1748年2月15日-1832年6月6日),英国哲学家、法学家和社会改革家。

圆形监狱模式图

     1791年,英国哲学家杰里米·边沁描述了心目中理想的监狱设计,他将其称为圆形监狱。在这个设计中,所有的房间环绕着一个中央院子,通过中间一座高耸的瞭望塔,少数观察者便可以对大量被收容拘禁的人们进行有效的监控。但是,圆形监狱真正的天才设计之处在于,无论每个人是否真的随时随刻被他人监视,都比不上他们心中承受到的持续威胁。边沁认为,瞭望塔本身就在不断提醒人们有可能被观察到,人们因此会管束自己的行为。虽然大多数现代惩戒机构的设计蓝图都不是依据圆形监狱,但它的影响很容易在许多机构中发现,而不仅仅是监狱。正如社会理论家米歇尔·福柯指出,医院就是一个典型。对于我而言,直到第一次踏进心脏重症监护病房,看到每个病人的病床边都在不停地播放监测数据时,我才真正感受到二者的相似之处。

米歇尔·福柯(法语:Michel Foucault,1926年10月15日-1984年6月25日),法国哲学家和思想史学家、社会理论家、语言学家、文学评论家、性学大师。

重症监护室

  在某一瞬间,模拟诊谈会让你感觉到非常地逼真。根据场景的要求,这些演员们的表现都非常出色,他们或畏畏缩缩,或是嘟嘟囔囔,甚至痛哭流涕。但无论哪种情境,都会突出一个关键的标准化的学习要点。在一个诊谈中,病人表面上的主诉是咳嗽,但真正的问题却是在遭受虐待。在另外一个诊谈中,病人因为不按医嘱用药,导致对糖尿病失去控制。虽然这些情境都出自于真实的案例,但是总会给人感觉,有些刻意要引导你找到一些线索。而与那些真正的病人们打交道时,有些最重要的医患互动,往往跟医疗检查或者形成诊断无关,而是类似于,共同分享一张珍贵的照片或者惊讶于病人和我看过同一部电影等这些片刻。

因此,我最初对标准化病人训练是持保守意见的,我当时认为医患关系的温度和深度是无法在一场舞台化的表演中准确评估的。当我们试图与一个扮作别人的人建立关系,并由另一个人通过单向玻璃来评判时,这似乎本身就不公平。但是,当我在模拟诊室中坐下来的那一刹那,我才意识到这里和在监狱时是何等的相似,因为我在每次监狱里给人看病时,都有一名狱警在一旁监视。当然,狱警要看的不是我,而是来监视我的病人的。但是,他在那里不动神色地监视,却加剧了所有临床医生和他们的病人之间原本之间关系的不对等,而这一点在监狱环境中格外突出。医患之间这种不对等,我原先一直习以为常,但现在我经历角色反转之后,我才猛然间悲哀地体验到。

被观察会对我们产生改变。在研究中,这种现象被称为霍桑效应(Hawthorne effect,以一家工厂命名)。研究发现,任何实验因素的变化都会导致生产率的提高;同时发现,“看”(并非实验最初的设计因素)本身,也是一种重要的干预。例如在医学实践中,我们被教导要地不露声色地去测量呼吸频率,因为如果病人知道自己正在被评估,他们将会改变自己的呼吸模式。我最开始就知道,我所要遇到的病人不是真的,这只是一种表演,这些认识潜移默化地影响到了我的感受,从心里会七上八下,到看到健康皮肤上出现假疹子时要抑制不要笑场,等等。但是,我不会对此觉得荒谬可笑,更准确地说,我感到了一种微妙:医患关系得以维系的前提,就是彼此之间的默会。这恐怕就是整个模拟中,最为可信的层面。病人信赖于我,我自不待言也为病人竭尽所能,试问,还有那种关系能堪比此种微妙?

当我们照护他人时,我们理所当然也被观察。我们只是学会了忽略这种亲密的“两人互相监视”,同样的道理,我想那些病人们也开始忽略掉那些站在一旁的狱警。我在监狱的诊室中,和在医学院精密的模拟诊室中由所受到的观察一样多。但是,只有在模拟诊谈中,才会有人停下来,告诉我她欣赏什么,我可以用什么措辞来安慰她,我怎样才能把工作做得更好。我的真病人们却没有这种特权,尽管我希望他们有。我所能做的最好的事情就是让那些充满启迪的良言,能向外扩展,能一直能影响到其他的诊谈和病人,最终在我身上能产生一种神秘的霍桑效应。我所体验到的那种不适感,对我那些真病人的心理映射,帮助到我成为一名更加出色的医生,虽然这种理由或方式都可能出乎医学院教授们的预料。

     每当我们与标准化病人练习时,都是为了匹配医学院对我们的培养进程。春天的时候,我发现自己又回到了同一扇门外,准备再次见到我的病人,病人表现出最近课堂上病理生理学刚刚讲到的一个健康问题。而到了秋天时,在开始临床轮转之前,我们会最后一次与标准化病人相见。“咱们下次再见,”在诊谈结束时,我告诉我的病人(这次由男演员而不是女演员饰演)。我对在监狱里的病人说了同样的话,但那可是真的。


张云鹏:译后感

真理来源于实践。

2017年,我作为一名大四临床实习生开始参与到天津医科大学第一期SP病人培训的工作当中。现在回想起来,当时去做这个项目的动力来源于新鲜、兴趣以及想为临床培训模式的转变做出自己的一份儿努力。

在这个项目中,我经历了无数次如本文作者所描述的“我和我的同学在考场门外像赛跑运动员一样排着队,头顶上传来一个空洞的声音,说我们可以开始了,我们不约而同得走过去,每个人都举起一只手去敲门,尽管我们知道我们可以进去”类似场景。随着时间和实践次数的增多,新鲜感逐渐退却,我也开始留意到这个项目的初衷——是否过于形式化?我们能从表演中学到什么?这样的培养模式是否真的有益于未来的临床实践,还是只是看热闹,亦或只是为了适应执业医师考试中的某一环节?……

上述这些问题的答案并没有一个准确的标准,但我想本文的作者做出了某种程度的回答。“只有在练习的过程中,才会有人停下来,告诉我她欣赏什么,我可以用什么措辞来安慰她,我怎样才能把工作做得更好。我的其他病人没有这种特权,尽管我希望他们有。我所能做的最好的事情就是让那些深思熟虑的话语向外扩展,延伸到其他的相遇和其他病人身上,在我内心传递一种神秘的霍桑效应。”

哪怕只是形式上的改变也会让我们检视自己的行为。当SP病人做出的表演跟书本上描述的症状不一致时,当他们怀疑的问题在你无法做出任何完满的解释时,当他们在反馈你问诊的语速太快时,当你在模拟问诊的过程中断断续续、逻辑混乱而满脸通红时,尽管你会安慰自己这仅仅是一场表演或者一场无关轻重的考试,但是相信我,羞耻心和责任感一定会让你重新审视自己这些年的所学是否过于片面以及自己的沟通能力。尔后,你会做出一些改变——你会询问病人的全部病情进行综合考量,你会耐心解释每一个病人关心的问题直到他们听懂为止,你会放慢语速,你会慢慢形成固定的临床实践思维模式。而这些改变,将会伴随你行医的一生。尽管做出这些改变的原因仅仅可能是当时觉得新鲜、好奇而进行的一场或者几场看似“做秀”的模拟问诊。上述这些改变,就发生在我自己的身上,而这也是我依旧坚持做这项工作的重要原因。

可喜的是,某一天中午我在盥洗室洗衣服时,一个平时不怎么积极上课(此处特指平时不怎么进教室)的同学跟我打招呼:“刚起来,洗洗脸清醒清醒,下午的课是SP模拟问诊,我想去试试。”


(CSPC向原作及翻译团队致谢!)


评论

Orville  05-30 23:01:22

The United States ht......

Barrett  05-30 23:01:12

We went to universit......

Rogelio  05-30 23:00:47

good material thanks......

Gordon  05-30 23:00:13

Do you know the numb......